Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδος Α, (Group A. Streptococcus ή GAS), γνωστός και ως πυογόνος στρεπτόκοκκος (Streptococcus pyogenes) είναι ένα Gram-θετικό βακτηριακό παθογόνο, προσαρμοσμένο στον άνθρωπο ξενιστή και μπορεί να προκαλέσει από ελαφράς βαρύτητας λοιμώξεις, όπως φαρυγγίτιδα και έκθυμα, έως σπάνιες και σοβαρές λοιμώξεις, όπως σηψαιμία, σύνδρομο στρεπτοκοκκικού τοξικού σοκ (STSS) και νεκρωτική περιτονίτιδα.
«Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις από GAS μπορεί να προκαλέσουν αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ο ρευματικός πυρετός που μπορεί να οδηγήσει σε ρευματική καρδιακή νόσο. Επιδημιολογικά, με βάση την γονιδιακή αλληλουχία του αμινοτελικού άκρου της Μ πρωτεΐνης που βρίσκεται στην επιφάνεια του βακτηρίου, ο GAS μπορεί να ταξινομηθεί σε περισσότερους από 220 emm τύπους που προκαλούν διάφορα πρότυπα περιφερειακής και παγκόσμιας κατανομής.
Πρόσφατη επιδημιολογική έρευνα ανίχνευσε πολυκλωνικές εξάρσεις οστρακιάς στην Ασία και το Ηνωμένο Βασίλειο, με την έξαρση του Ηνωμένου Βασιλείου να παραλληλίζεται με την έξαρση διεισδυτικών λοιμώξεων», επισημαίνει ο κ. Δημήτριος Καφετζής, Επιστημονικός Σύμβουλος Διοίκησης για την Οργάνωση και Λειτουργία της Παιδιατρικής Κλινικής Metropolitan Hospital.
Ποια είναι τα χαρακτηριστικά του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Α;
Ως ανθρώπινο παθογόνο προσαρμοσμένο στον ξενιστή, η επιβίωση του GAS απαιτεί έναν αδιάσπαστο κύκλο μετάδοσης, προσκόλληση στην κύρια θέση μόλυνσης (δέρμα ή λαιμός), αποικισμό και πολλαπλασιασμό, καθώς επίσης να αμύνεται τόσο κατά των εγγενών, όσο και κατά των επίκτητων ανοσολογικών μηχανισμών του ανθρώπου, με επακόλουθη δυνατότητα διάδοσης σε νέο ξενιστή.
Πρόσφατα, έχουν διαπιστωθεί νέες στρατηγικές λοιμογόνου δράσης που αναπτύχθηκαν από τον GAS για τον χειρισμό των αμυντικών μηχανισμών του ξενιστή. Για παράδειγμα, η διάσπαση της Gasdermin A (GSDMA) από την πρωτεάση του GAS, γνωστή ως στρεπτοκοκκική πυρετογόνος εξωτοξίνη Β (SpeB) έχει αποδειχθεί ότι πυροδοτεί το κύτταρο του ξενιστή. Τα συνδεδεμένα με τον βλεννογόνο Τ κύτταρα (κύτταρα MAIT) που παραμένουν αμετάβλητα, πρόσφατα έχουν αναγνωριστεί ότι ενεργοποιούνται ιδιαίτερα σε ασθενείς με STSS και είναι οι κύριοι υπεύθυνοι της καταιγίδας κυτταροκινών που σχετίζεται με αυτή τη νόσο.
Πώς μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τον GAS;
«Με την έλλειψη διαθέσιμου εμβολίου κατά του GAS, η ιατρική παρέμβαση περιστρέφεται γύρω από τη χρήση αντιβιοτικών για τη θεραπεία ή την πρόληψη των λοιμώξεων που προκαλεί ο GAS. Ωστόσο, και εναντίον των αντιβιοτικών, έχει φροντίσει ο GAS να αναπτύξει μηχανισμούς αντοχής. Οι πρώτες μεταλλάξεις που προσδίδουν μειωμένη ευαισθησία στην πενικιλίνη έχουν ήδη δει το φως της δημοσιότητας (11,12,13,14,15). Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί, ότι ο GAS θεωρείται ότι παραμένει ευαίσθητος στα β-λακταμικά αντιβιοτικά», τονίζει.
Σε ποιο σημείο βρισκόμαστε για την ανάπτυξη του εμβολίου;
Προσπάθειες ανάπτυξης εμβολίου κατά του GAS βρίσκονται σε καλό δρόμο και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ενθαρρύνει την επιτάχυνση της έρευνας, ενώ έχει περιγράψει τα προτιμώμενα χαρακτηριστικά ενός εμβολίου. Μεγάλης κλίμακας γονιδιωματική έχει εφαρμοστεί για τον καθορισμό της παγκόσμιας δομής του πληθυσμού των GAS και την πρόβλεψη του αντιγόνου (εμβολίου) με την ευρύτερη κάλυψη στελεχών του βακτηρίου. Νέα αντιγόνα (εμβόλια) κατά του GAS που στρέφονται κατά της Μ, αλλά και της μη-Μ πρωτεΐνης, βρίσκονται σε ανάπτυξη.
«Την τελευταία δεκαετία, σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι στον τομέα της έρευνας για τον GAS, με τη συνεχή ανάπτυξη νέων πειραματικών μοντέλων λοιμώξεων και νέων στρατηγικών θεραπείας και πρόληψης, με μια αναζωογονημένη προσπάθεια ανάπτυξης εμβολίων και ενεργών προσπαθειών επιτήρησης. Το αποτέλεσμα της προσπάθειας αυτής υπήρξε η αναγνώριση των πολυανθεκτικών αλλά και των νέων τοξινογόνων κλώνων του GAS», συμπληρώνει ο κ. Καφετζής.
Ποια νοσήματα προκαλούνται από τον GAS;
Ο GAS μπορεί να προκαλέσει ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων στο παιδί αλλά και τον ενήλικα.
Οι κοινές λοιμώξεις που μπορούν να προκληθούν είναι:
- Φαρυγγίτιδα/αμυγδαλίτιδα, που χαρακτηρίζονται από πονόλαιμο, πυρετό, φλεγμονή του φάρυγγα και των αμυγδαλών, με ή χωρίς λευκό επίχρισμα των αμυγδαλών, πετέχιες στην υπερώα και πρόσθια αυχενική λεμφαδενίτιδα. Η θεραπεία συνίσταται σε πενικιλίνη ή αμοξυκιλίνη από το στόμα για 10 ημέρες.
- Οστρακιά, που πλην της κλινικής εικόνας που περιγράφηκε για την αμυγδαλίτιδα, επιπρόσθετα ο ασθενής παρουσιάζει κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα που συνήθως καλύπτει όλο το σώμα και μοροειδή γλώσσα (σαν φράουλα). Η θεραπεία είναι όμοια με την πιο πάνω.
- Έκθημα ή λειχήνας, που εκδηλώνεται συνήθως στο πρόσωπο ή τα άκρα σε χρώμα μελιού. Συνήθως, αντιμετωπίζεται με τοπική θεραπεία με κατάλληλη αλοιφή με αντιβιοτικό ή με χορήγηση β-λακταμικού αντιβιοτικού από το στόμα ή παρεντερικώς, ανάλογα με την βαρύτητα.
Επακόλουθα της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης (επιπλοκές):
- Οξύς ρευματικός πυρετός, που χαρακτηρίζεται από πυρετό, αρθρίτιδα, καρδίτιδα και χορεία ως κύρια σημεία της νόσου. Η αντιμετώπιση γίνεται σε νοσοκομείο και η παρακολούθηση είναι μακροχρόνια, στοχεύοντας πρωτίστως στην αποτροπή υποτροπής
- Ρευματική καρδιοπάθεια που χαρακτηρίζεται από δύσπνοια, ανεπάρκεια μιτροειδούς ή/και αορτής και επακόλουθη στένωση μιτροειδούς
- Οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα που εκδηλώνεται με οίδημα προσώπου, υπέρταση, αιματουρία, κυλινδρουρία και ανεπάρκεια του συμπληρώματος.
Οι διεισδυτικές λοιμώξεις που μπορούν να προκληθούν είναι:
- Βακτηριαιμία που εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, ναυτία, εμέτους, καταβολή και αντιμετωπίζεται στο νοσοκομείο με αντιβιοτικά
- Κυτταρίτιδα (φλέγμων) που χαρακτηρίζεται από ερύθημα, οίδημα, θερμότητα και πόνο. Η αντιμετώπιση γίνεται με αντιβιοτικά από το στόμα ή παρεντερικά
- Επιλόχειος σηψαιμία που εκδηλώνεται με πυρετό, ρίγος, πόνο, πυώδη εκκρίματα του κόλπου κατά την εγκυμοσύνη και τη λοχεία. Η αντιμετώπιση γίνεται με αντιβιοτικά και χειρουργική παρέμβαση
- Νεκρωτική περιτονιίτιδα (fasciitis) που εκδηλώνεται με πυρετό, κακοδιαθεσία, τοπικό ερύθημα, οίδημα, μυαλγία και κοιλιακό άλγος. Η αντιμετώπιση γίνεται στο νοσοκομείο με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, χειρουργική παρέμβαση ή/και ακρωτηριασμό
- Στρεπτοκοκκικό Σύνδρομο Τοξικής Καταπληξίας (STSS) που παρουσιάζεται με πυρετό, εξάνθημα, υπόταση και πολυσυστηματική ανεπάρκεια
- Άλλες λοιμώξεις που μπορεί να οφείλονται στο συγκεκριμένο παθογόνο περιλαμβάνουν τις: ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, περιτονίτιδα και οστεομυελίτιδα.
Πόσο σοβαρή είναι η νόσος του GAS;
Υπολογίζεται ότι ο GAS παγκοσμίως ευθύνεται για μισό εκατομμύριο θανάτους ετησίως, με την ρευματική καρδίτιδα και τις διεισδυτικές λοιμώξεις να ευθύνονται για τους περισσότερους θανάτους.
Πώς μεταδίδεται η νόσος του GAS;
«Η μετάδοση γίνεται με στενή επαφή με ένα μολυσμένο άτομο και μπορεί ακόμα να μεταδοθεί μέσω του βήχα, του φτερνίσματος ή της επαφής με μια πληγή.
Η λοίμωξη που προκαλείται μετά από μετάδοση με τα σταγονίδια, προκαλεί συνήθως ήπιες λοιμώξεις όπως αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, έκθημα, κυτταρίτιδα και οστρακιά. Οι λοιμώξεις από αέρια αντιμετωπίζονται εύκολα με αντιβιοτικά και ένα άτομο με ήπια νόσο σταματά να μεταδίδει μετά από 24 ώρες θεραπείας.
Ο GAS θεωρείται συχνή αιτία βακτηριακής φαρυγγίτιδας σε παιδιά σχολικής ηλικίας και σπανιότερα προσβάλλει μικρότερα παιδιά. Η επίπτωση της φαρυγγίτιδας από σταγονίδια συνήθως κορυφώνεται τους χειμερινούς μήνες και στις αρχές της άνοιξης. Οι εστίες σε νηπιαγωγεία και σχολεία είναι συχνές. Η GAS φαρυγγίτιδα διαγιγνώσκεται με απλές και ταχείες εξετάσεις αντιγόνου (Rapid Strep Test) ή βακτηριακή καλλιέργεια και αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και υποστηρικτική φροντίδα», ενημερώνει.
Πώς γίνεται η διάγνωση της νόσου;
«Ο απλός αποικισμός του φάρυγγα από τον GAS ανευρίσκεται στο 5% έως >20% του πληθυσμού με αύξηση τους χειμερινούς και μείωση τους θερινούς μήνες. Χαρακτηριστικό του αποικισμού είναι η παντελής έλλειψη κλινικών εκδηλώσεων. Ακόμη, θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις αποκάλυψης του αποικισμού κατά την πορεία ιογενούς λοίμωξης. Την ευθύνη χορήγησης ή μη αντιβιοτικών έχει τότε ο θεράπων ιατρός που κρίνει με βάση τα καθορισμένα κλινικά κριτήρια του Centor ή άλλα, όπως π.χ. Την έλλειψη σημείων κοινού κρυολογήματος, την ύπαρξη πυρετού >38,5οC, την ηλικία του παιδιού (συχνότερα νοσούν τα σχολικής ηλικίας) κ.ά.
Η καλή υγιεινή των χεριών και η προσεγμένη προσωπική υγιεινή μπορούν να συμβάλουν στον έλεγχο της μετάδοσης. Σπανίως, η λοίμωξη από GAS μπορεί να οφείλεται σε διεισδυτικό στέλεχος GAS, το οποίο μπορεί να προκαλέσει απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις, όπως νεκρωτική περιτονίτιδα, σύνδρομο STSS και άλλες σοβαρές λοιμώξεις, καθώς και νοσήματα επακόλουθα της λοίμωξης, όπως ήδη περιγράφονται πιο πάνω», διευκρινίζει ο κ. Καφετζής.
Ποιες είναι οι γενικές συστάσεις του ΠΟΥ για την πρόσφατη έξαρση των λοιμώξεων από GAS;
Στις χώρες που αναφέρουν αύξηση των περιπτώσεων GAS, ο ΠΟΥ συνιστά και οι αρχές εφαρμόζουν εντατικότερη επιτήρηση, μαζί με μηνύματα δημόσιας υγείας που απευθύνονται στο γενικό πληθυσμό και τους κλινικούς ιατρούς, προκειμένου να ενισχυθεί η έγκαιρη αναγνώριση, η αναφορά και η άμεση έναρξη θεραπείας των περιπτώσεων λοίμωξης από GAS.
Ο ΠΟΥ συνιστά σε όλες τις χώρες της Ευρώπης να επαγρυπνούν για παρόμοια αύξηση των κρουσμάτων, ιδιαίτερα κάτω από τις συνθήκες της συνεχιζόμενης αυξημένης κυκλοφορίας των αναπνευστικών ιών που εμφανίζεται τώρα σε όλη την Ευρώπη και θολώνει την εικόνα της νόσου.
Δεδομένης της πιθανότητας σοβαρών περιπτώσεων, παραμένει σημαντικό οι λοιμώξεις που σχετίζονται με τον GAS, συμπεριλαμβανομένης της οστρακιάς και του συνδρόμου του στρεπτοκοκκικού τοξικού σοκ, να εντοπίζονται και να αντιμετωπίζονται έγκαιρα με αντιβιοτικά για να μειωθεί ο κίνδυνος πιθανών επιπλοκών όπως το iGAS και να μειωθεί η περαιτέρω μετάδοση. Τα κράτη θα πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε απροσδόκητη αυξημένη εθνική ή περιφερειακή επίπτωση μολύνσεων iGAS στον ΠΟΥ μέσω IHR ή ισοδύναμων μηχανισμών, είτε ως ειδοποιήσεις, είτε ως διαβουλεύσεις, όπως ισχύει και καθοδηγείται από το μέσο λήψης αποφάσεων στο Παράρτημα 2 του ΔΚΥ (2005).
Ποιες είναι οι κλινικές συστάσεις από τον ΠΟΥ;
Ο ΠΟΥ ενθαρρύνει τις χώρες να αναλάβουν δραστηριότητες επικοινωνίας για τη δημόσια υγεία και να στείλουν μηνύματα στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για να εξασφαλίσουν σωστή κλινική αξιολόγηση και διαγνωστικό έλεγχο ασθενών με συμπτώματα που συνάδουν με λοίμωξη από GAS και άμεση θεραπεία ασθενών με GAS.
Για τη λοίμωξη από διεισδυτικό στέλεχος (iGAS), οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης οφείλουν έγκαιρη αναγνώριση και έγκαιρη έναρξη ειδικής και υποστηρικτικής θεραπείας που μπορεί να είναι σωτήρια.
Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει ακόμα, να διατηρούν υψηλό βαθμό κλινικής υποψίας για λοίμωξη από GAS κατά την αξιολόγηση ασθενών, ιδιαίτερα εκείνων με προηγούμενη ιογενή λοίμωξη (συμπεριλαμβανομένης της ανεμοβλογιάς) και εκείνων που βρίσκονται σε στενή επαφή με ασθενείς με οστρακιά ή iGAS.
Σε περίπτωση εισαγωγής στο νοσοκομείο, θα πρέπει να εφαρμόζονται προφυλάξεις για μετάδοση με σταγονίδια. Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει πάντα να ακολουθούν τις τυπικές προφυλάξεις και να πραγματοποιούν αξιολόγηση κινδύνου για να εκτιμήσουν την ανάγκη για πρόσθετες προφυλάξεις.
Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει επίσης να υπενθυμίζουν τον αυξημένο κίνδυνο διεισδυτικής νόσου μεταξύ των οικιακών επαφών με περιπτώσεις οστρακιάς και iGAS. Η διαχείριση των στενών επαφών αυτών των περιπτώσεων θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις εθνικές οδηγίες. Επιπλέον, η επαρκής υγιεινή των χεριών και του αναπνευστικού συστήματος και ο επαρκής αερισμός των εσωτερικών χώρων θα πρέπει να συνεχίσουν να δίνονται με έμφαση ως σημαντικά προστατευτικά μέτρα.
Ποιες είναι οι συστάσεις του ΠΟΥ για τα εργαστήρια και την επιτήρηση;
Συστάδες περιπτώσεων iGAS θα πρέπει να αναφέρονται στις τοπικές, περιφερειακές ή εθνικές υγειονομικές αρχές για την άμεση περαιτέρω διερεύνηση.
Επιπλέον, τα εργαστήρια θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συλλέγουν τα στελέχη του βακτηρίου από ασθενείς με διεισδυτική νόσο, καθώς και μη διεισδυτικά στελέχη όταν απομονώνονται από συστάδα ασθενών ή εστίες σε εθνικά εργαστήρια αναφοράς για περαιτέρω χαρακτηρισμό και δοκιμές ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.
Υπάρχουν επίσημες ταξιδιωτικές οδηγίες από τον ΠΟΥ;
Ο ΠΟΥ δεν συνιστά περιορισμούς στα ταξίδια και/ή στο εμπόριο για οποιεσδήποτε επηρεαζόμενες χώρες με βάση τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με αυτό το συμβάν.
Το Metropolitan Hospital διαθέτει εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό αλλά και διαγνωστικά μηχανήματα τελευταίας τεχνολογίας που μπορούν να αντιμετωπίσουν όλα τα νοσήματα της εσωτερικής παθολογίας με έμφαση σε αυτά της γηριατρικής, τα λοιμώδη και τις μεταβολικές διαταραχές. Παρέχεται εξατομικευμένη πρόληψη και θεραπεία σε κάθε ασθενή ξεχωριστά με στόχο την ταχεία διάγνωση και ανάρρωση των νοσηλευόμενων.
