Γράφει ο Ευάγγελος Α. Φραγκούλης, MD, MSc, Γενικός Οικογενειακός Ιατρός, Ομάδα Πρωτοβουλίας για την Ανασυγκρότηση της ΠΦΥ
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) καλείται σε παγκόσμιο επίπεδο να διαδραματίσει έναν κρίσιμο ρόλο, τόσο στην επιβράδυνση της εξάπλωσης του ιού, όσο και στη διαχείριση ασθενών με ήπια ή μέτρια συμπτώματα COVID-19 και τελικά στη μείωση του κινδύνου κατάρρευσης των υποδομών υγειονομικής περίθαλψης, ειδικά των νοσοκομείων.
Δυστυχώς η ΠΦΥ στη χώρα μας ποτέ δεν οργανώθηκε ουσιαστικά και παραμένει ανίσχυρη, κατακερματισμένη και ασυντόνιστη. Πως άραγε να ανταποκριθεί τώρα στις προκλήσεις που θέτει η πανδημία;
Εμπειρογνώμονες της ΠΦΥ δεν συμμετέχουν στην εθνική επιτροπή απόκρισης στην πανδημία, ενώ και οι γιατροί της ΠΦΥ, ειδικά οι ιδιώτες, δεν είχαν την αναμενόμενη εμπλοκή στη φροντίδα ασθενών με COVID-19 στο πρώτο κύμα. Αντίθετα, οι ασθενείς συχνά πηγαίνουν απευθείας στα νοσοκομεία, ακόμη και όταν παρουσιάζουν μόνο ήπια συμπτώματα, με αποτέλεσμα αυτά να κατακλύζονται, ενώ ταυτόχρονα ξεπερνιέται η χωρητικότητα τους να αντιμετωπίζουν τους ασθενείς με σοβαρή ή, και κρίσιμη κατάσταση.
Οι περισσότεροι ασθενείς θετικοί στον κορωνοϊό είναι ασυμπτωματικοί ή νοσούν με ήπια συμπτώματα και εύκολα θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν επαρκώς σε επίπεδο ΠΦΥ, χωρίς νοσηλεία. Σύμφωνα με δεδομένα του ΠΟΥ (Epi Week 21, 18 – 24 Μαΐου 2020) στην Ευρώπη, μόνο το 19% των θετικών περιπτώσεων χρειάστηκαν νοσηλεία και από αυτούς το 9% εισαγωγή σε ΜΕΘ.
Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να απομονωθούν στο σπίτι έως ότου αναρρώσουν και, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, θα πρέπει επίσης να έχουν πρόσβαση στον οικογενειακό τους γιατρό. Οι φροντιστές τους στο σπίτι, πρέπει επίσης να ενημερωθούν για τον τρόπο ελαχιστοποίησης της εξάπλωσης του ιού και πώς να φροντίζουν έναν ασθενή σε απομόνωση. Πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν σημάδια ότι η ασθένεια έχει εξελιχθεί σε σημείο που απαιτεί επείγουσα προσοχή.
Θεμιτή είναι η δημιουργία ενός μητρώου ασθενών με COVID-19 που υποβάλλονται σε θεραπεία στο σπίτι. Ο οικογενειακός γιατρός δυνατόν να επικοινωνεί με τους ασθενείς αυτούς μέσω τηλεφώνου. Κινητές μονάδες επαγγελματιών υγείας δυνατόν να επισκέπτονται ασθενείς μεμονωμένα στο σπίτι την 5η ή 6η ημέρα της ασθένειάς τους – ένα κρίσιμο σημείο στην πορεία της νόσου, όπου συχνά σημειώνεται απότομη επιδείνωση- και να κάνουν μια εξέταση αίματος, να μετρούν τον κορεσμό του αίματος σε οξυγόνο και να αναζητούν συμπτώματα που υποδηλώνουν ότι ένας ασθενής μπορεί σύντομα να αρρωστήσει σοβαρά, ώστε να μπορεί να νοσηλευτεί πριν συμβεί αυτό. Στοιχεία δείχνουν πως οι πιθανότητες επιβίωσης ενός ασθενούς σε μια απότομη μετάπτωση σε κατάσταση σοβαρής ασθένειας βελτιώνονται πολύ αν βρίσκεται σε νοσοκομείο, όταν η πτώση ξεκινά.
- Τρεις είναι οι στρατηγικές κατευθύνσεις που προτείνονται από τον ΠΟΥ ως πυξίδα για την προσαρμογή των συστημάτων ΠΦΥ για την καλύτερη διαχείριση της COVID-19.
- Ενσωμάτωση της ΠΦΥ στη συνολική απόκριση της δημόσιας υγείας
Προσαρμογή των ρόλων και των ευθυνών της ΠΦΥ για να ανταποκριθεί καλύτερα - Διατήρηση την παροχής βασικών (εκτός COVID-19) υπηρεσιών ΠΦΥ κατά τη διάρκεια της πανδημίας.
Η καταπολέμηση της πανδημίας απαιτεί έναν συνδυασμό μέτρων δημόσιας υγείας για την πρόληψη της διασποράς και μείωση των επιπτώσεων της. Η ΠΦΥ είναι σε μοναδική θέση να ενισχύσει τον αντίκτυπο πολλών μέτρων δημόσιας υγείας και θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της συνολικής απόκρισης της δημόσιας υγείας στη COVID-19. Υπάρχουν πέντε τομείς όπου η ΠΦΥ μπορεί να διαδραματίσει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο:
1. Ενημέρωση των ασθενών και της κοινότητας για τη COVID-19. Ο οικογενειακός γιατρός δύναται να αποτελεί το σαφές σημείο εισόδου- πρώτης επαφής με το σύστημα υγείας για να λάβει κάποιος συμβουλές, όταν παρουσιάζει συμπτώματα ή άλλες σχετικές ανησυχίες. Θυμόμαστε το σχετικό διαφημιστικό μήνυμα που ζητούσε από τους πολίτες να επικοινωνήσουν με τον οικογενειακό τους γιατρό (φυσικά οι περισσότεροι δεν είχαν και συνεχίζουν να μην έχουν). Ο οικογενειακός γιατρός και η ομάδα υγείας μπορούν να ενισχύσουν τα μηνύματα δημόσιας υγείας σχετικά με τον τρόπο ελαχιστοποίησης της εξάπλωσης του ιού μεταφέροντας αυτές τις πληροφορίες με εύκολα κατανοητούς τρόπους στον πληθυσμό ευθύνης τους κατά τη διάρκεια επαφών τους (είτε με φυσική παρουσία, είτε από απόσταση)
2. Διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης του ιού και ελαχιστοποίηση της εξάπλωσης. Δεδομένου ότι τα συμπτώματα διαφέρουν πολύ από άτομο σε άτομο και οι ασυμπτωματικοί φορείς δύνανται να διασπείρουν τον ιό, μια ευρεία, αλλά στοχευμένη στρατηγική test είναι ο καλύτερος τρόπος για να περιοριστεί η εξάπλωση του. Μια τέτοια στρατηγική επιτρέπει στον πληθυσμό να εξετάζεται τόσο για προληπτικούς, όσο και για διαγνωστικούς σκοπούς, συμβάλλοντας στην απομόνωση θετικών περιπτώσεων με ήπια ή καθόλου συμπτώματα και ως εκ τούτου ελαχιστοποίηση της μετάδοσης του ιού και στον προσδιορισμό του πότε παύει ένα μολυσμένο άτομο να είναι μολυσματικό – λήξη της αυτο-απομόνωσης.
3. Βελτίωση της ακρίβειας και της εμβέλειας της παραδοσιακής επιδημιολογικής επιτήρησης μέσω έγκαιρης και ακριβούς ανίχνευσης περιπτώσεων στον πληθυσμό ευθύνης τους. Οι οικογενειακοί γιατροί μπορούν να υποστηρίζουν την επιδημιολογική επιτήρηση με άμεση αναφορά των επιβεβαιωμένων και ύποπτων κρουσμάτων στον ΕΟΔΥ, να βοηθούν στην ιχνηλάτηση των επαφών αυτών και να βρίσκονται σε τακτική επικοινωνία με ασθενείς που βρίσκονται σε απομόνωση στο σπίτι βοηθώντας τους να αντιμετωπίσουν την απαιτούμενη απομόνωση.
4. Προσδιορισμός και προστασία ατόμων και ομάδων πληθυσμού που είναι ιδιαίτερα ευάλωτα σε ενδεχόμενη λοίμωξη ή / και κινδυνεύουν για σοβαρή νόσηση και θάνατο. Οι οικογενειακοί γιατροί είναι σε ιδανική θέση για να αναγνωρίσουν και να προσεγγίσουν τους ασθενείς ευθύνης τους, οι οποίοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εάν μολυνθούν από τον ιό- άτομα με μία ή περισσότερες χρόνιες παθήσεις, όπως υπέρταση, διαβήτη, ΧΑΠ, άτομα ανοσοκατασταλμένα και ηλικιωμένοι, ιδιαίτερα όσοι ζουν σε γηροκομεία και να διασφαλίσουν την έγκαιρη ανίχνευση και τη λήψη κατάλληλων μέτρων για την πρόληψη της μετάδοσης. Μπορούν να βοηθήσουν να διασφαλιστεί ότι τα άτομα υψηλού κινδύνου εξετάζονται για COVID-19 και ότι τα ύποπτα ή επιβεβαιωμένα κρούσματα παραπέμπονται κατάλληλα για απομόνωση στο σπίτι ή εισαγωγή σε νοσοκομείο ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων τους.
5. Εξασφάλιση κατάλληλων παραπομπών για εξετάσεις, απομόνωση στο σπίτι και εισαγωγή στο νοσοκομείο. Σε συνεργασία με τον ΕΟΔΥ και την Επιτροπή Ειδικών είναι απαραίτητη η ανάπτυξη και εφαρμογή πρωτοκόλλων για την απομόνωση και καραντίνα, την ανίχνευση επαφών, την παραπομπή ατόμων με υψηλότερη πιθανότητα κακής έκβασης στο νοσοκομείο. Δυστυχώς στην ανάπτυξη των πρωτοκόλλων δεν έχει δοθεί η απαιτούμενη βαρύτητα στην ΠΦΥ μέχρι τώρα.
6. Διατήρηση της παροχής των βασικών (εκτός COVID-19) υπηρεσιών κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Όταν ένα σύστημα υγείας κατακλύζεται από την ταχέως αυξανόμενη ζήτηση που δημιουργεί η επιδημική έξαρση του COVID-19, τόσο η άμεση θνησιμότητα από τη νόσο, όσο και η έμμεση από νοσήματα που θα μπορούσαν να προληφθούν και να θεραπευτούν, μπορούν να αυξηθούν δραματικά. Είναι επομένως απαραίτητο να διασφαλιστεί η ισότιμη πρόσβαση σε βασικές υπηρεσίες καθόλη τη διάρκεια της πανδημίας για να ελαχιστοποιηθεί η υπερβολική θνησιμότητα λόγω ανεπαρκειών του συστήματος υγείας.
Οι υπάρχουσες υπηρεσίες ΠΦΥ πρέπει να επανεκτιμηθούν για να προσδιοριστούν ποιες άσχετες με την COVID-19 υπηρεσίες είναι απαραίτητες και να βρεθούν καινοτόμοι τρόποι που να διασφαλίζουν τη συνέχιση της παροχής τους.
Υπό κανονικές συνθήκες, η ΠΦΥ (ιδανικά) προσφέρει ένα σύνολο ολοκληρωμένων υπηρεσιών πρόληψης, προαγωγής υγείας, θεραπείας, αποκατάστασης και παρηγορητικής φροντίδας καθόλη την πορεία της ζωής, που βοηθούν στη διατήρηση
της υγείας και στην αποφυγή της αναπηρίας και της πρόωρης θνησιμότητας. Ενώ ορισμένες από αυτές τις υπηρεσίες μπορούν να αναβληθούν για ένα χρονικό διάστημα χωρίς μετρήσιμη επίδραση στα αποτελέσματα της υγείας, άλλες είναι απαραίτητες για τη διάγνωση και τη θεραπεία χρόνιων μη μεταδοτικών νοσημάτων.
Χωρίς αδιάκοπτη παρακολούθηση και θεραπεία, ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση ή καρδιακές παθήσεις για παράδειγμα, δυνατόν να αναπτύξουν επιπλοκές που απαιτούν νοσηλεία ή οδηγούν σε θάνατο.
Η COVID-19 αναμένεται να έχει μακροπρόθεσμες, δυνητικά τραυματικές, ψυχολογικές συνέπειες, όχι μόνο για την οικογένεια και τους φίλους των θυμάτων του ιού, αλλά και για την ευρύτερη κοινωνία. Η ανάγκη μακροχρόνιας φυσικής αποστασιοποίησης και η απομόνωση στο σπίτι είναι αγχωτική για όλους τους εμπλεκόμενους, είτε είναι υγιείς είτε άρρωστοι. Ο οικονομικός αντίκτυπος της πανδημίας θα έχει επίσης σοβαρές αρνητικές συνέπειες για την υγεία για όσων χάνουν τη δουλειά και τα προς το ζην. Η ζήτηση για υπηρεσίες ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ θα αυξηθεί κατακόρυφα και η αντιμετώπιση αυτής της παράπλευρης ζημιάς θα πρέπει να είναι άμεση για να ελαχιστοποιηθούν οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της πανδημίας.
Κρίσιμης σημασίας είναι η ανάπτυξη νέων καινοτόμων τρόπων παροχής υπηρεσιών για τη διευκόλυνση της συνέχειας της λειτουργίας της τακτικής ΠΦΥ.
Στα πλαίσια αυτά εντάσσονται:
- Η καθιέρωση αποτελεσματικής ροής ασθενών (προσυμπτωματικός έλεγχος, διαλογή και στοχευμένη παραπομπή)
- Η καθιέρωση μηχανισμών προσέγγισης του πληθυσμού ευθύνης για τη διασφάλιση της παροχής βασικών υπηρεσιών
- Η εισαγωγή της τηλε-εργασίας για το προσωπικό, ιδιαίτερα γιατρούς και νοσηλευτές της ΠΦΥ σε αυτο-απομόνωση, που τους επιτρέπει να συνεχίσουν να εργάζονται.
- Η εισαγωγή της από απόσταση ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, τηλεσυμβουλευτικής, ηλεκτρονικής παραπομπής. Στον τομέα αυτό έγιναν άλματα από τα Υπουργεία Υγείας και Ψηφιακής Διακυβέρνησης, μένει όμως να καθοριστεί το θεσμικό πλαίσιο των από απόσταση υπηρεσιών.
Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, όπως η πανδημία COVID-19, είναι σημαντικό το σύστημα υγείας- δημόσιος και ιδιωτικός τομέας- να λειτουργεί ως μία οντότητα, δημιουργώντας μια ενιαία δεξαμενή πόρων, που μάχεται την επιδημία με συντονισμένο τρόπο.
Πρέπει να υιοθετηθούν πολιτικές που να διασφαλίζουν την επαρκή παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ.
Ενίσχυση της επίβλεψης της ΠΦΥ, διασφαλίζοντας ότι όλοι οι πάροχοι ενεργά συμμετέχουν στην παροχή υπηρεσιών και συντονίζονται με τις υποδομές δημόσιας υγείας.
Ανάπτυξη αφοσιωμένης φροντίδας υγείας για COVID-19 με σχεδιασμό ξεχωριστών οδών φροντίδας για ασθενείς με υποψία νόσου και για αιτήματα τακτικής ΠΦΥ- βλέπε την καθιέρωση των COVID-KY στα μεγάλα αστικά κέντρα.
Τα μονοπάτια φροντίδας των ασθενών πρέπει να αποσαφηνιστούν για να διευκολυνθεί η αποδοτικότερη χρήση των πόρων, η βελτιστοποίηση του υπάρχοντος δικτύου παρόχων ΠΦΥ και η καθιέρωση, εάν χρειάζονται, νέων δομών για επιβεβαιωμένους ή ύποπτους ασθενείς.
Λειτουργική χαρτογράφηση των δομών ΠΦΥ, δημόσιων και ιδιωτικών
Διασύνδεση δομών ΠΦΥ, ιδιωτικών ιατρείων ή μικρών μονάδων υγείας, ώστε να συνεργάζονται σε επίπεδο γειτονιάς, να αλληλοϋποστηρίζονται και να παρέχουν κοινές υπηρεσίες (π.χ. ιατρεία για ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα).
Εξασφάλιση επαρκούς χρηματοδότησης της ΠΦΥ, τόσο για υπηρεσίες σχετικές με την COVID-19, όσο και για τις βασικές υπηρεσίες υγείας με αύξηση των υπαρχόντων κονδυλίων του προϋπολογισμού, αλλά και αναδιαμόρφωση των μοντέλων αγοράς υπηρεσιών ΠΦΥ
Κατάργηση των εμποδίων στην πρόσβαση στην ΠΦΥ λόγω κόστους υπηρεσίων, κάνοντας όλες τις υπηρεσίες ΠΦΥ δωρεάν.
Επέκταση / ενίσχυση της εγγραφής του πληθυσμού σε οικογενειακό γιατρό για να διασφαλιστεί η καθολική πρόσβαση στην ΠΦΥ, ιδιαίτερα για άτομα που ανήκουν σε ευάλωτες ομάδες
Λήψη μέτρων για να προσελκύσουν γιατρούς που αυτή τη στιγμή βρίσκονται εκτός του δημοσίου συστήματος υγείας, ώστε να εξασφαλιστεί η επάρκεια σε ανθρώπινο δυναμικό κατά τις περιόδους αιχμής της επιδημίας
Εξασφάλιση επαρκούς προμήθειας εξοπλισμού ατομικής προστασίας: μασκών, γυαλιών ή ασπίδων προσώπου, ειδών υγιεινής χεριών και προϊόντων για τον καθαρισμό και την απολύμανση, ώστε να είναι άμεσα διαθέσιμα καθόλη τη διάρκεια της κρίσης.
