Στις 25 Μαΐου είναι η Παγκόσμια Ημέρα Θυρεοειδούς. Με αφορμή την ημέρα αυτή οι Καθηγήτριες στη Θεραπευτική Κλινική, Νοσοκομείο Αλεξάνδρα της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Σταυρούλα (Λίνα) Πάσχου, Επίκουρη Καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας και Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Παθολόγος, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής παρέχουν στοιχεία για τον σημαντικό αυτό ενδοκρινή αδένα και τις κύριες παθήσεις του, που είναι πολύ συχνές.
Τι είναι ο θυρεοειδής;
Ο θυρεοειδής είναι ένα ενδοκρινής αδένας. Βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου, κάτω από το «μήλο του αδάμ», έχει σχήμα πεταλούδας και παράγει τις θυρεοειδικές ορμόνες, Τ4 και Τ3. Η λειτουργία του θυρεοειδούς ρυθμίζεται από τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης μέσω ενός κλασικού ενδοκρινικού συστήματος ανατροφοδότησης. Ο υποθάλαμος εκκρίνει την TRH, η οποία μέσω του πυλαίου αγγειακού συστήματος μεταφέρεται στην πρόσθιο λοβό της υπόφυσης και διεγείρει τα θυρεοειδοτρόπα κύτταρα να παράγουν την TSH. Η TSH μέσω της αιματικής κυκλοφορίας φτάνει στον θυρεοειδή αδένα και τον διεγείρει μέσω του υποδοχέα της να παράγει τις θυρεοειδικές ορμόνες.
Τόσο η Τ4 όσο και η Τ3 έχουν βιολογικές επιδράσεις, ωστόσο η Τ3 θεωρείται η πιο δραστική και ισχυρή ορμόνη. Οι θυρεοειδικές ορμόνες συμμετέχουν σε όλες σχεδόν τις ανθρώπινες λειτουργίες: ανάπτυξη εμβρύου, σκελετική αύξηση και ύψος, ωρίμανση και λειτουργία νευρικού συστήματος, καρδιαγγειακή λειτουργία, αναπαραγωγική λειτουργία, γαστρεντερικό σύστημα, μεταβολισμό.
Έτσι η ανεπάρκεια (υποθυρεοειδισμός) ή η περίσσεια τους (υπερθυρεοειδισμός) μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά και πολύπλευρα την υγεία μας. Εκτός από τις ανωτέρω λειτουργικές διαταραχές, ο θυρεοειδής μπορεί να παρουσιάσει και ανατομικά προβλήματα, όπως όζους, βρογχοκήλη και καρκίνο.
Υποθυρεοειδισμός
Υποθυρεοειδισμός είναι η κλινική κατάσταση εκείνη στην οποία ο θυρεοειδής αδένας υπολειτουργεί, παράγει δηλαδή μικρότερες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών από το φυσιολογικό. Η πιο συχνή αιτία στις μέρες μας είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Στην κατάσταση αυτή το ανοσοποιητικό σύστημα «μπερδεύεται» και έτσι θυρεοειδικά αυτό-αντισώματα (anti-TPO και anti-TG) στρέφονται κατά του θυρεοειδούς και τον καταστρέφουν. Η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι πιο συχνή στις γυναίκες και σε άτομα με σχετικό οικογενειακό ιστορικό. Υποθυρεοειδισμός προκύπτει επίσης μετά από θυρεοειδεκτομή, αφού έχει αφαιρεθεί ο αδένας, καθώς και μετά τη λήψη μερικών φαρμάκων, όπως το λίθιο. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι κλινικός ή υποκλινικός (πιο ήπιος). Κλινικός υποθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται όταν τα επίπεδα TSH ορού είναι αυξημένα και οι συγκεντρώσεις των θυρεοειδικών ορμονών μειωμένες. Εμφανίζεται με συχνότητα 0,2 ως 2% στους ενήλικες. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται όταν οι συγκεντρώσεις των θυρεοειδικών ορμονών βρίσκονται εντός του φυσιολογικού εύρους, υπάρχουν όμως αυξημένα επίπεδα TSH. Η επίπτωση του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού εκτιμάται από 4% ως 10% του ενήλικου πληθυσμού.
Ο υποθυρεοειδισμός παρουσιάζεται με γενικά συμπτώματα, όπως κόπωση, δυσκολία στη συγκέντρωση, συναισθηματικές αλλαγές, ξηρό δέρμα, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, διαταραχές στην περίοδο στις γυναίκες ή στη σεξουαλική διάθεση σε γυναίκες και άντρες, υπογονιμότητα και έκπτωση του μεταβολισμού. Αυτή μεταφράζεται σε δυσκολία στην απώλεια βάρους ή μικρή συνήθως αύξηση του βάρους ή διαταραχές στα επίπεδα των λιπιδίων του αίματος.
Ο υποθυρεοειδισμός θεραπεύεται με χορήγηση λεβοθυροξίνης. Δίνουμε δηλαδή εξωγενώς την ορμόνη που φυσιολογικά παράγει ο θυρεοειδής αδένας. Έχει σημασία να δίνουμε τόση ποσότητα, ώστε ούτε να λείπει ούτε να περισσεύει η ορμόνη. Η δόση έναρξης υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη είναι περίπου 1,1 μg ανά κιλό ημερησίως, εξαρτάται δηλαδή από το σωματικό βάρος. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν διάφορες μορφές λεβοθυροξίνης, συγκεκριμένα δισκία, μαλακές κάψουλες και πόσιμα εναιωρήματα.
Αξίζει να σημειώσουμε ότι κατά τη διάρκεια της κύησης παρατηρούνται μια σειρά φυσιολογικών μεταβολών που επηρεάζουν τους δείκτες θυρεοειδικής λειτουργίας: α) αύξηση των συγκεντρώσεων της χοριακής γοναδοτροπίνης, β) αύξηση των συγκεντρώσεων των οιστρογόνων, γ) ανάπτυξη του πλακούντα, δ) αύξηση του όγκου πλάσματος και ε) αύξηση της νεφρικής κάθαρσης. Όλες αυτές οι φυσιολογικές μεταβολές μαζί και με την κάλυψη των αναγκών του εμβρύου οδηγούν σε αύξηση της φυσιολογικής παραγωγής της θυροξίνης κατά 50% περίπου. Το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση διαταραχών του θυρεοειδούς για πρώτη φορά στην κύηση ή την απορρύθμιση γνωστού υποθυρεοειδισμού. Για αυτό θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα ευαισθητοποιημένοι σχετικά με τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας των εγκύων.
Υπερθυρεοειδισμός
Υπερθυρεοειδισμός είναι η κλινική κατάσταση εκείνη που χαρακτηρίζεται από περίσσεια παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών. Οι κύριες αιτίες είναι η αυτοάνοση νόσος Graves’, το τοξικό αδένωμα και η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη. Υπάρχουν και άλλες καταστάσεις που αυξάνουν τις συγκεντρώσεις θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα, όπως για παράδειγμα η λήψη υπερβολικής δόσης θυροξίνης εξωγενώς. Στην τελευταία περίπτωση χρησιμοποιούμε τον πιο ευρύ όρο θυρεοτοξίκωση, στον οποίο συμπεριλαμβάνεται και ο υπερθυρεοειδισμός.
Η αυτοάνοση νόσος Graves’ είναι η συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού. Προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες με μεγαλύτερη επίπτωση στα 20 με 40 έτη. Για την παθογένεια της νόσου ευθύνονται αυτο-αντισώματα τα οποία στρέφονται κατά του υποδοχέα της TSH στον θυρεοειδή και τον διεγείρουν, τα TRAb ή ΤSI. Τα επίπεδα των Τ3 και Τ4 είναι αυξημένα, με υπεροχή της Τ3, ενώ τα επίπεδα της TSH κατεσταλμένα. Ο θυρεοειδής είναι συνήθως διογκωμένος και το σπινθηρογράφημα δείχνει αυξημένη πρόσληψη από όλο τον αδένα.
Η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται κλινικά από ταχυκαρδία, συνήθως από απώλεια βάρους παρά την αυξημένη πρόσληψη τροφής και μυϊκή αδυναμία. Συχνά είναι ο τρόμος των άκρων χειρών, η νευρικότητα, η δυσανεξία στη ζέστη, οι εφιδρώσεις, οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και η αύξηση του αριθμού των κενώσεων. Η περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών αυξάνει την καρδιακή παροχή, επηρεάζοντας τόσο τον όγκο παλμού όσο και τον καρδιακό ρυθμό. Ο υπερθυρεοειδισμός που δεν θεραπεύεται σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα.
Η έγκαιρη αναγνώριση και η αποτελεσματική θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών. Η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού είναι κατ’ αρχάς φαρμακευτική και περιλαμβάνει τις θειοναμίδες (μεθιμαζόλη, καρβιμαζόλη ή προπυλθειουρακίλη) και τους β αδρενεργικούς αναστολείς. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί θυρεοειδεκτομή ή θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Το χειρουργείο προτιμάται όταν συνυπάρχουν και ύποπτοι για κακοήθεια όζοι. Μετά τη θυρεοειδεκτομή προκύπτει μετεγχειρητικός υποθυρεοειδισμός και ανάγκη για υποκατάσταση με θυροξίνη εξωγενώς. Μετά τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μπορεί επίσης να προκύψει μεταθεραπευτικός υποθυρεοειδισμός. Είναι σημαντικό να περάσουν 6 μήνες τουλάχιστον για κύηση μετά τη λήψη ραδιενεργού ιωδίου.
Όζοι θυρεοειδούς
Ο όρος όζος θυρεοειδούς χαρακτηρίζει οποιαδήποτε μορφολογική περιοχή που είναι ακτινολογικά διαφορετική από το υπόλοιπο φυσιολογικό παρέγχυμα του θυρεοειδούς αδένα. Από παθοφυσιολογικής πλευράς, ο όζος αντιπροσωπεύει ανώμαλη ανάπτυξη θυρεοειδικών συνήθως κυττάρων που σχηματίζουν μια ξεχωριστή μάζα εντός του αδένα. Όταν υπάρχει κλινική διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, αυτό είναι γνωστό ως βρογχοκήλη.
Η συχνότητα ανεύρεσης ψηλαφητών όζων είναι περίπου 5%. Όμως, η συχνότητα τυχαίας ανεύρεσης όζου ακτινολογικά μπορεί να φτάνει μέχρι και 70%, όταν αναζητείται με υπέρηχο θυρεοειδούς ή όταν εκτελείται οποιαδήποτε απεικονιστική εξέταση στην περιοχή του τραχήλου για άλλους λόγους. Υπολογίζεται ότι μέχρι την ηλικία των 60 ετών περίπου 50% του γενικού πληθυσμού θα εμφανίσει τουλάχιστον έναν όζο θυρεοειδούς. Ευτυχώς όμως, η συντριπτική πλειοψηφία των όζων είναι καλοήθεις, καθώς σε ποσοστό 7% με 15% αφορούν κακοήθεια.
Σε κάθε άτομο με όζο ή όζους θυρεοειδούς θα πρέπει να διερευνηθούν δύο βασικά ερωτήματα: 1) η πιθανότητα υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών από τους όζους και 2) η πιθανότητα κακοήθειας του κάθε όζου ξεχωριστά. Το πρώτο ερώτημα απαντάται με τη μέτρηση ορμονών στο αίμα. Για την απάντηση του δεύτερου ερωτήματος σημαντικός είναι ο υπέρηχος θυρεοειδούς και ακολούθως η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA), αν χρειάζεται ανάλογα με το αποτέλεσμα του υπερήχου.
Σε κάποιες περιπτώσεις μόνο χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση των όζων. Απόλυτη ένδειξη για θυρεοειδεκτομή αποτελεί αποτέλεσμα της παρακέντησης αποδεικτικό για κακοήθεια ή ύποπτο για κακοήθεια. Σχετική ένδειξη για χειρουργείο μπορεί να υπάρξει σε άτυπα αποτελέσματα της παρακέντησης ή σε επαναλαμβανόμενα μη διαγνωστικά αποτελέσματα ή ακόμα και σε αποτέλεσμα για καλήθεια όταν ο όζος έχει διάμετρο πάνω από 3 ή 4 εκατοστά. Αν δεν χειρουργηθεί ένας ασθενής με όζους θυρεοειδούς, θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά. Αυτό γίνεται κυρίως με υπέρηχο, που μας δίνει πληροφορίες για τη συμπεριφορά των όζων. Υπέρηχος θυρεοειδούς θα πρέπει να επαναλαμβάνεται αναλόγως σε κάθε ασθενή από κάθε 6 μήνες ως και κάθε 2 έτη. Αν παρατηρηθεί αύξηση του όγκου του όζου, μπορεί να χρειαστεί διενέργεια ή επανάληψη της παρακέντησης. Θεραπεία με θυροξίνη σε ασθενείς με όζους θυρεοειδούς πρέπει να χορηγείται μόνο εάν συνυπάρχει υποκλινικός ή κλινικός υποθυρεοειδισμός.
Καρκίνος θυρεοειδούς
Σε ποσοστό 7% με 15% οι όζοι θυρεοειδούς αφορούν κακοήθεια. Οι κύριοι τύποι καρκίνου θυρεοειδούς είναι το θηλώδες, το θυλακιώδες και το μυελοειδές καρκίνωμα. Σε περίπτωση που έχουν μέγιστη διάμετρο μικρότερη από 1 εκατοστό ονομάζονται μικροκαρκινώματα θυρεοειδούς. Οι δύο πρώτοι προέρχονται από τα θυλακικά κύτταρα του θυρεοειδούς και συνολικά αναφέρονται ως διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς, ενώ ο τελευταίος από τα παραθυλακικά ή κύτταρα C, που παράγουν καλσιτονίνη. Σπανιότερα μπορεί να αναπτυχθούν στο θυρεοειδή αναπλαστικό καρκίνωμα, λεμφώματα, σαρκώματα και μεταστάσεις από άλλους καρκίνους. Το θηλώδες καρκίνωμα αποτελεί το 85% του συνόλου. Έχει πολύ βραδεία πορεία, σπάνια μπορεί να παρουσιάσει υποτροπή και έχει άριστη πρόγνωση με 10ετή επιβίωση πάνω από 95%. Το θυλακιώδες καρκίνωμα αποτελεί το 5-10% του συνόλου και έχει επίσης πολύ καλή πρόγνωση. Το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς αποτελεί το 5-10% όλων των θυρεοειδικών καρκίνων και έχει συχνά οικογενή επίπτωση στα πλαίσια συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.
Η αντιμετώπιση του διαφοροποιημένου καρκίνου θυρεοειδούς είναι χειρουργική με ολική θυρεοειδεκτομή, ενώ στη συνέχεια γίνεται συμπληρωματική καταστροφή των θυρεοειδικών υπολειμμάτων με ραδιενεργό ιώδιο. Στα μικρά καρκινώματα που δεν έχουν διηθητική συμπεριφορά και έχουν καλή πρόγνωση δεν χορηγείται ραδιενεργό ιώδιο. Ο δείκτης μετεγχειρητικής παρακολούθησης είναι η θυρεοσφαιρίνη. Στην περίπτωση του μυελοειδούς καρκινώματος πραγματοποιείται ολική θυρεοειδεκτομή με κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Δεν χορηγείται ραδιενεργό ιώδιο, γιατί τα παραθυλακικά κύτταρα C, από τα οποία προέρχεται, δεν προσλαμβάνουν ιώδιο φυσιολογικά. Ο δείκτης παρακολούθησης είναι η καλσιτονίνη. Σε όλες τις περιπτώσεις προκύπτει μετεγχειρητικός υποθυρεοειδισμός και χρειάζεται δια βίου αγωγή με λεβοθυροξίνη. Αρκετές φορές χρειάζεται αγωγή καταστολής και όχι απλώς υποκατάστασης με θυροξίνη, δηλαδή με στόχο TSH πολύ χαμηλό ώστε να μειώνεται η τροφική της δράση, τουλάχιστον για τα πρώτα έτη μετά το χειρουργείο.
