Γράφει ο Dr Γεώργιος Δημογέροντας, MD, MSc, PhD
Νευροχειρουργός-Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης
Διευθυντής Τμήματος Ελάχιστα Επεμβατικής και Ρομποτικής Νευροχειρουργικής Θεραπευτηρίου Metropolitan
Η ιδέα της ελάχιστης επέμβασης στο σώμα του ασθενούς κατά την πραγματοποίηση των διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων είναι αρκετά παλιά. Στην ειδικότητα της Νευροχειρουργικής όμως άρχισε να εφαρμόζεται σχετικά πρόσφατα. Σήμερα σε ποιες παθήσεις βρίσκει εφαρμογή;
To 1762 o Dr Hunter έγραφε γενικά για τη χειρουργική: «Η χειρουργική, κερδίζοντας από τη γενική πρόοδο της γνώσης, θα καταστεί χωρίς μαχαίρι και χωρίς αίμα!»
Το τέλος του 20ου αιώνα έμελλε να συνυφανθεί με την ανατολή και την καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής η οποία σηματοδότησε την εφαρμογή στην καθ’ ημέρα πράξη μιας αρκετά παλιάς ιδέας, αυτής της επιτέλεσης χειρουργικών επεμβάσεων με όσο το δυνατόν μικρότερες χειρουργικές τομές. Στο πλαίσιο της φιλοσοφίας αυτής αναπτύχθηκε, παράλληλα με την Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική και η Ελάχιστα Επεμβατική Νευροχειρουργική (Μinimal Invasive Neurosurgery) η οποία αφορά τόσο τις παθήσεις του εγκεφάλου όσο και τις παθήσεις της σπονδυλικής στήλης.
Η ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας, που επιτελούνταν παράλληλα, έδωσε ώθηση στην εφαρμογή της νέας αυτής μεθόδου σχεδόν σε κάθε νευροχειρουργική πάθηση από την πιο συχνή έως την πλέον σπάνια.
Oι συχνότερες παθήσεις του εγκεφάλου που μπορούν να θεραπευτούν με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο
Τα σύγχρονα συστήματα νευροπλοήγησης ανέλαβαν την καθοδήγηση του νευροχειρουργού κατά τη θεραπεία ακόμα και των πιο δυσπρόσιτων βλαβών του εγκεφάλου μέσα από κρανιοτομίες λίγων τετραγωνικών εκατοστών (keyhole craniotomies) (εικόνα 1). Καλοήθεις (μηνιγγιώματα, ακουστικά νευρινώματα, αδενώματα της υπόφυσης, κρανιοφαρυγγιώματα, αιμαγγειοβλαστώματα) και κακοήθεις (αστροκυττώματα) όγκοι του εγκεφάλου, πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς (εγκεφαλικές μεταστάσεις), ανευρύσματα και αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (AVMs) χειρουργούνται πλέον με τη βοήθεια του Νευροπλοηγού και των μικρονευροχειρουργικών εργαλείων κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο .
Με τη βοήθεια του ίδιου συστήματος (Νευροπλοηγού) έγινε εφικτή και η στερεοτακτική λήψη δείγματος από διάφορες εξεργασίες εγκεφάλου χωρίς τη χρήση πλαισίου ακινητοποίησης της κεφαλής (frameless stereotactic biopsy), μειώνοντας έτσι τη δυσφορία και τον πόνο του ασθενούς.
Το ενδοσκόπιο ή κοιλιοσκόπιο, ένα άλλο καταπληκτικό τεχνολογικό επίτευγμα, ανέλαβε την καθοδήγηση των χειρουργών βάσεως κρανίου μέσα από τη ρινική κοιλότητα (διαρινικά-διασφηνοειδικά), στην ολική εξαίρεση όγκων από εν τω βάθει περιοχές του εγκεφάλου (τουρκικό εφίππιο, πρόσθιο κρανιακό βόθρο, απόκλιμα κτλ.), που, στο παρελθόν, απαιτούσαν μεγάλες κρανιοτομίες, πολύωρες χειρουργικές επεμβάσεις και μεγάλη απώλεια αίματος με υψηλή νοσηρότητα ή ακόμα και θνητότητα.
Το ίδιο όργανο ανέτρεψε πραγματικά ακόμα και την παραδοσιακή αντιμετώπιση του αποφρακτικού υδροκεφάλου (κοιλιο-περιτοναϊκή βαλβίδα υδροκεφαλίας) τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες, αφού κατόρθωσε μέσα από μια μικρή κρανιοανάτρηση να παρακάμψει τη φυσιολογική οδό κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την τρίτη προς την τέταρτη κοιλία (υδραγωγός του Sylvious) που στις περιπτώσεις αυτές συνήθως αποφράσσεται, χωρίς εμφύτευση ξένων σωμάτων στο σώμα του ασθενούς (ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία).
Παθήσεις που μπορούν να θεραπευτούν με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο
Ένα άλλο μεγάλο τεχνολογικό επίτευγμα, αυτό της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης της λειτουργίας των νεύρων και του νωτιαίου μυελού, σε συνδυασμό με τη νευροπλοήγηση, έκανε εφικτή την αφαίρεση όγκων από τη σπονδυλική στήλη και το νωτιαίο μυελό με ασφάλεια και με ελάχιστη νευρολογική επιβάρυνση των ασθενών.
Τα τεχνολογικά αυτά επιτεύγματα βρήκαν αμέσως εφαρμογή και σε πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης όπως είναι οι σπονδυλοδεσίες, οι οποίες μέχρι πρότινος θεωρούνταν εξαιρετικά βαριές επεμβάσεις αφού απαιτούσαν αρκετές ώρες, αρκετές φιάλες αίμα, αρκετές ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο και αρκετές ημέρες αποχής από την εργασία. Ο σχεδιασμός και η κατασκευή πρωτότυπων συστημάτων διαδερμικής σπονδυλοδεσίας επέτρεψε στους χειρουργούς σπονδυλικής στήλης την εκτέλεση των δύσκολων αυτών επεμβάσεων μέσα από μικρές τομές, χωρίς ανάγκη μεταγγίσεως αίματος, χωρίς ιδιαίτερο μετεγχειρητικό πόνο και με ελάχιστη παραμονή στο νοσοκομείο (2-3 ημέρες).
Όμως, το πιο σημαντικό ίσως επίτευγμα της ιατρικής τεχνολογίας και της νευροχειρουργικής επιστήμης, τα τελευταία χρόνια, είναι η επίτευξη σχεδόν όλων των αποσυμπιεστικών επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης (δισκεκτομή, τρηματεκτομή, πεταλεκτομή) μέσα από ένα σωλήνα (tube) διαμέτρου 2-3 εκατοστών (εικόνα 2), χωρίς καταστροφή των παρασπονδυλικών μυών, χωρίς απώλεια αίματος και χωρίς μετεγχειρητικό πόνο. Mε τον τρόπο αυτό αντιμετωπίζονται πλέον οι συχνότερες εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης όπως είναι η αυχενική, η θωρακική και η οσφυϊκή δισκοκήλη καθώς και η κεντρική και πλάγια σπονδυλική στένωση.
Τέλος, ο συνδυασμός της διαδερμικής αποσυμπίεσης με τη διαδερμική σπονδυλοδεσία αποτελεί την πλέον μοντέρνα μέθοδο αντιμετώπισης ακόμα και των πιο περίπλοκων σπονδυλικών παθήσεων ( κατάγματα, σπονδυλολίσθηση κτλ.) με την ελάχιστα δυνατή σωματική, ψυχική, κοινωνική και οικονομική επιβάρυνση του ασθενούς.
Πώς πρέπει να εκτελούνται οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις
Η περιγραφή των παραπάνω εφαρμογών της Ελάχιστα Επεμβατικής Νευροχειρουργικής σήμερα θα φάνταζε ως σενάριο επιστημονικής φαντασίας στα τέλη της δεκαετίας του 1990, όταν ο επαναστατικός αυτός τρόπος χειρουργικής παρέμβασης έκανε δειλά δειλά τα πρώτα του βήματα. Έτσι ακριβώς όπως ακούγεται σήμερα η ιδέα της χειρουργικής δια των φυσικών οπών του σώματος (NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) για τις παθήσεις της κοιλιακής χώρας.
Το γεγονός είναι, πάντως, ότι οι προαναφερόμενες τεχνικές της Ελάχιστα Επεμβατικής Νευροχειρουργικής βρίσκουν σήμερα εφαρμογή σε μεγάλο αριθμό νευροχειρουργικών περιστατικών, χωρίς βεβαίως να αποτελούν πανάκεια. Αποτελούν όμως σίγουρα τα πλέον μοντέρνα θεραπευτικά όπλα στη φαρέτρα του σύγχρονου νευροχειρουργού και του χειρουργού σπονδυλικής στήλης.
