του Γιώργου Μελά Φυσικοθεραπευτής
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος απορροφά το 86% της δύναμης που προκαλεί η προς τα εμπρός ολίσθηση των κνημιαίων κονδύλων ως προς τους μηριαίους κονδύλους κατά την έκταση του γόνατος.
Η υπόλοιπη δύναμη απορροφάται από το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου, τον έσω πλάγιο σύνδεσμο, την έσω οπίσθια επιφάνεια του αρθρικού θυλάκου και την κυρτή αρθρική επιφάνεια των μηριαίων κονδύλων.
Οι ρήξεις του πρόσθιου χιαστού αυξάνονται συνεχώς λόγω της μεγάλης συμμετοχής πληθυσμού σε αθλήματα, όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθοσφαίριση, η αντισφαίριση και οι χιονοδρομίες. Ιδιαίτερα στις χιονοδρομίες, οι κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου καλύπτουν το 25% ως 30% όλων των κακώσεων του γόνατος. Η επαγγελματοποίηση και το υψηλό επίπεδο του αθλητισμού σήμερα ενισχύει το παραπάνω φαινόμενο.
Ο πρόσθιος χιαστός υφίσταται ρήξη συνήθως στη μεσότητά του (70%), ενώ σπανιότερα παρατηρείται απόσπαση της μηριαίας και της κνημιαίας πρόσφυσής του.
Τα συμπτώματα συνίστανται σε οίδημα του γόνατος, επώδυνη κινητικότητα της άρθρωσης και δυσχέρεια της βάδισης. Στη διάγνωση συμβάλλει η γνώση του μηχανισμού κάκωσης, ο αίμαρθρος, που αποτελεί συχνά το μόνο κλινικό σημείο, και λειτουργικές δοκιμασίες, οι οποίες εκτελούνται από τον ιατρό ή τον φυσικοθεραπευτή, και με τις οποίες ελέγχεται η ακεραιότητα του πρόσθιου χιαστού.
Η διάγνωση υποβοηθείται από τις απλές ακτινογραφίες, με τις οποίες ελέγχεται η ύπαρξη αποσπαστικού κατάγματος στην έκφυση του συνδέσμου. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με την αρθροσκόπηση, με την οποία είναι δυνατή η παράλληλη διάγνωση και αποκατάσταση της συνδεσμικής βλάβης. Ιδιαίτερη συμβολή στη διάγνωση ρήξεων πρόσθιου χιαστού και των συνοδών οστικών κακώσεων έχει η μαγνητική τομογραφία, το ποσοστό ακρίβειας της οποίας κυμαίνεται από 90 έως 100%.
Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος, που συνδέεται άμεσα με την προστασία των μηνίσκων και των αρθρικών χόνδρων και η ταχύτερη, κατά το δυνατόν, επάνοδος στην αθλητική δραστηριότητα.
Αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, η χειροσφαίριση, η καλαθοσφαίριση, η πετοσφαίριση, η αντισφαίριση, η ενόργανη γυμναστική και οι χιονοδρομίες χαρακτηρίζονται από ταχύτατες διαδοχικές επιταχύνσεις, επιβραδύνσεις, στροφές και άλματα, που επιβαρύνουν ιδιαίτερα τον πρόσθιο χιαστό.
Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή της συντηρητικής ή της εγχειρητικής αγωγής είναι οι λειτουργικές απαιτήσεις του αθλητή, η ηλικία, το επίπεδο των αθλητικών ενασχολήσεων, οι καθημερινές δραστηριότητες και το επάγγελμά του. Η ηλικία αποτελεί πολύ σημαντικό παράγοντα επειδή δύσκολα τροποποιούνται οι αθλητικές δραστηριότητες σε νεαρά άτομα και συνεπώς το αποτέλεσμα της συντηρητικής θεραπείας δεν είναι πάντοτε ικανοποιητικό.
Πολλοί αθλητές με χαλαρότητα του πρόσθιου χιαστού, που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, μπορούν να επιστρέψουν σε αθλητική δραστηριότητα χαμηλότερης όμως έντασης και προσαρμόζονται στην αστάθεια του γόνατος, τροποποιώντας ορισμένες κινήσεις. Αντίθετα σε αθλητές υψηλών επιδόσεων η χειρουργική παρέμβαση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.
Πλέον ο “χρυσός κανόνας” της άμεσης χειρουργικής παρέμβασης εντός των 2 πρώτων εβδομάδων από την κάκωση αμφισβητείται από πολλούς συγγραφείς. Αυτό γιατί η άμεση χειρουργική παρέμβαση συνδέεται με αυξημένη συχνότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικών συμφύσεων στην άρθρωση. Αντ’ αυτού οι συγγραφείς προτείνουν παροχέτευση του αίμαρθρου και καθυστέρηση της επέμβασης για 3 έως 6 εβδομάδες. Στο παραπάνω χρονικό διάστημα εφαρμόζεται πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, που περιλαμβάνει τη χρήση ψυχρών επιθεμάτων για την 1η εβδομάδα, ανάρροπη θέση για παροχέτευση του αίμαρθρου και ένας συνδυασμός από εκεί και έπειτα θεραπειών με υπέρηχα, διαδυναμικά ρεύματα, δινόλουτρα, διαθερμίες και laser. Ταυτόχρονα επιτελείται παθητική κινησιοθεραπεία προς αποφυγή των συμφύσεων και εκτέλεση ισομετρικών ασκήσεων του τετρακέφαλου προς αποφυγή της ατροφίας του.
Η εγχειρητική αντιμετώπιση συνίσταται σε καθήλωση του πρόσθιου χιαστού με σύρμα, βίδες ή απορροφήσιμο ράμμα. Σε ρήξη της μεσότητας του πρόσθιου χιαστού έχει επικρατήσει η πλαστική του συνδέσμου με χρησιμοποίηση αυτομοσχευμάτων επιγονατιδικού τένοντα, λαγονοκνημιαίας ταινίας, τένοντα του ημιτενοντώδους και του ισχνού ή επιλέγονται συνθετικά μοσχεύματα.
Μετεγχειρητικά τοποθετείται λειτουργικός νάρθηκας και τελευταία εφαρμόζεται εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας από την πρώτη κιόλας μετεγχειρητική ημέρα.
Στο στάδιο αυτό στόχος της φυσικοθεραπείας είναι η υποχώρηση του μετεγχειρητικού αίμαρθρου, η ταχύτερη αποκατάσταση της ενεργητικής και παθητικής κινητικότητας του γόνατος, η ενδυνάμωση του τετρακεφάλου αλλά κυρίως των οπίσθιων μηριαίων, που θα προστατέψουν το μόσχευμα, και τέλος η πρώιμη φόρτιση του σκέλους. Ο χρόνος έναρξης της φυσικοθεραπείας εξαρτάται από τη σταθερότητα του μοσχεύματος.
Η κυριότερη επιπλοκή μετά από πλαστική του πρόσθιου χιαστού είναι η δημιουργία συμφύσεων στην άρθρωση που συνεπάγεται περιορισμό της πλήρους έκτασης του γόνατος άνω των 50 . Με την φυσικοθεραπεία οι συμφύσεις περιορίζονται σημαντικά.
