Θα μιλήσω ανοιχτά, μιας και κανείς από την ιατρική κοινότητα στην Ελλάδα δεν μίλησε με θάρρος, όσο υψηλές θέσεις ή αξιώματα κι αν κατέχει. Το πρόβλημα έχει όνομα, «Μάταιες Διασωληνώσεις». Θεωρώ ότι είναι το βασικότερο από τα τρία προβλήματα που αντιμετωπίζουν σήμερα οι ΜΕΘ. Τα άλλα δύο είναι α) η έλλειψη Μονάδων Αυξημένης Φροντίδας – με αποτέλεσμα να πηγαίνουν στη ΜΕΘ ασθενείς που δεν χρειάζεται β) τα τροχαία – με τους 943 θανάτους τον χρόνο (2018) και τους ανυπολόγιστους τραυματίες (που ούτε διανοηθήκαμε να πάμε σε lockdown). Η μειωμένη χρηματοδότηση, η έλλειψη προσωπικού, υποδομών, κέντρων αποκατάστασης είναι κατά τη γνώμη μου δευτερεύοντα προβλήματα. Έτσι, απογοητεύτηκα όταν άκουσα ότι θα ανοίξουν και άλλες ΜΕΘ ώστε να έχουν όλοι οι άνθρωποι πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Όσοι αποφασίζουν για τόσο κρίσιμα ζητήματα πιθανά δεν ξέρουν τι τους γίνεται ή, αν ξέρουν, κρύβουν ένα επιστημονικό πρόβλημα μπροστά στην πολυπόθητη -και πολύπαθη- κοινωνική πρόνοια, που είναι και της μόδας δεκαετίες τώρα.
Το λέω ξεκάθαρα και φωναχτά: είναι μεγάλος (αλλά άγνωστος γιατί δεν καταγράφεται) ο αριθμός των ανθρώπων που διασωληνώνονται χωρίς κανένα νόημα και σαπίζουν κυριολεκτικά στα κρεβάτια θαλάμων ή ΜΕΘ μακριά από τους αγαπημένους τους χωρίς κανένα σεβασμό στην τελευταία ανθρώπινη πράξη, τον θάνατο. Κι αυτό συμβαίνει γιατί η τεχνολογία και -η προς το παρόν- επάρκεια σε πόρους και υποδομές έδωσε τη δυνατότητα να υποστηρίζουμε νόσους τελικού σταδίου που δεν αναστρέφονται και φυσικά δεν θεραπεύονται. Οι γιατροί τα φορτώνουν στους συγγενείς γιατί τους πηγαίνουν στο νοσοκομείο, οι πολίτες απληροφόρητοι και πιεσμένοι πιάνονται από τη μια κούφια ελπίδα, οι πολιτικοί φοβούνται τους ψηφοφόρους και τάζουν ΜΕΘ και νοσοκομεία.
Αν δεν βελτιωθεί η κατάσταση -ερευνώντας και τεκμηριώνοντας επιστημονικά το τι συμβαίνει, ενημερώνοντας τους πολίτες για το μάταιο της πράξης, βάζοντας κριτήρια «μη διασωλήνωσης» σε βαριές μη αναστρέψιμες νόσους, στοχεύοντας στους ασθενείς που πραγματικά θα βοηθηθούν-, τότε οι ΜΕΘ θα γίνονται σταδιακά, αν δεν έχουν γίνει, δομές που επιβραδύνουν τον σωματικό θάνατο, δομές μέσα στις οποίες θα επικρατεί η απογοήτευση από τα πιστοποιητικά θανάτου μιας και το κουράγιο τελικά, να μην τo ξεχνάμε, μας το δίνουν οι ζωντανοί.
Οι υπεύθυνοι γιατροί πράγματι το συζητάμε, αλλά, όταν φτάνουμε στο προκείμενο, να αφήσουμε δηλαδή ορισμένους ανθρώπους να πεθάνουν ανθρώπινα, όλοι διστάζουν. Δεν είμαστε θεοί, θα μου πείτε, και έτσι είναι. Είμαστε όμως επιστήμονες και εφόσον δεν μπορούμε να θεραπεύσουμε ή να ανακουφίσουμε, οφείλουμε να σταματήσουμε. Επιπλέον, πολλοί γιατροί προφασίζονται την έλλειψη νόμων, σαν η ιατρική να πρόκειται για δίκαιη αναδιανομή των φόρων του κράτους που ψηφίζουν σοφοί νομοθέτες-βουλευτές. Η ιατρική, κύριοι και κυρίες, έχει άλλους νόμους, υποτίθεται επιστημονικούς, που ένας δικαστής ή νομομαθής δεν έχει καμιά γνώση ή δικαιοδοσία. Εκτός αν είμαστε στην εποχή του Γαλιλαίου και αναμένουμε την απόφαση της ιεράς εξέτασης για το αν η Γη γυρίζει, ή ακόμα χειρότερα, αν αμφισβητούμε ότι η ιατρική είναι επιστήμη όπως μερικοί πολύ σοβαροί φιλόσοφοι ισχυρίζονται, εφόσον τόσο συχνά πέφτει σε λάθη. Το σίγουρο είναι ότι οι μάταιες διασωληνώσεις είναι σύγχρονο πρόβλημα που διαιωνίζεται επικίνδυνα μιας και δεν έχουμε το σθένος να το λύσουμε επιστημονικά ώστε να βελτιώνουμε την υγεία και όχι να επιβραδύνουμε τον θάνατο.
Φυσικά θα μπορούσε κάποιος (θεοσεβούμενος ή συνωμότης) να αντιτάξει πλήθος -ατεκμηρίωτες- περιπτώσεις όπου έγινε θαύμα και ο ασθενής επέζησε ή ξύπνησε από κώμα, και πάει λέγοντας. Θα το πω πάλι ξεκάθαρα: τα θαύματα αφήστε τα στην εκκλησία όταν προσεύχεστε και όχι στις ΜΕΘ. Οι μάταιες διασωληνώσεις αφορούν χρόνιες βαριές νόσους και όχι επείγουσες καταστάσεις. Συγχωρέστε με για το ύφος -και το πάθος μου- αλλά μόλις πριν 10 λεπτά (Σεπτέμβριος 2020) διασωλήνωσα έναν ακόμα ασθενή που θα πεθάνει σε ένα δωμάτιο μόνος του, μιας και οι εντατικολόγοι θα αρνηθούν να τον πάρουν γιατί έχει βαρύ εγκεφαλικό επεισόδιο, είναι κατακεκλιμένος, δεν μπορούσε να αυτοεξυπηρετηθεί, να μιλήσει ή να φάει, έκανε εισρόφηση και βαριά πνευμονία, έχει κατακλίσεις από το κέντρο αποκατάστασης που ήρθε, είναι βυθισμένος και χωρίς συνείδηση. Εγώ λοιπόν έπρεπε να τον διασωληνώσω γιατί είναι μόνο 68 χρονών, όπως μου είπαν οι φοβισμένοι θεράποντες. Όλο αυτό δεν λέγεται ιατρική επιστήμη αλλά βάναυση τεχνολογία χωρίς οίκτο και ανθρωπιά. Να μην ξεχάσω: ο ασθενής πέθανε μερικές μέρες αργότερα.
*
Αν τα λόγια που προηγήθηκαν ήταν σκληρά και δεν είναι του γούστου σας, ας επικεντρωθείτε στα επτά προβλήματα που εντοπίζω, και γράφτηκαν μερικούς μήνες πριν όταν όλοι φώναζαν για την έλλειψη σε ΜΕΘ εν μέσω Covid-19. Για μένα είναι 7 θανάσιμα ερωτήματα για γερούς λύτες.
- Τι συμβαίνει με τις διασωληνώσεις στην Ελλάδα;
Ξεκινώ με δύο προσωπικές εμπειρίες. Στην πρώτη περίπτωση, με καλούν στα ΤΕΠ για διασωλήνωση και διαπιστώνω ότι ο ασθενής πάσχει από ηπατική ανεπάρκεια που δεν αναστρέφεται. Μιλάω με τον υπεύθυνο γιατρό και του εξηγώ ότι πρόκειται για μάταιη διασωλήνωση. Αυτός συμφωνεί και αποφασίζουμε από κοινού να ενημερώσουμε τους οικείους του, οι οποίοι δέχονται ότι δεν πρέπει να διασωληνωθεί. Ο ασθενής πέθανε μερικές ώρες αργότερα. Αυτή είναι μια σπάνια συγκυρία όπου ο αναισθησιολόγος εμπλέκεται στην απόφαση της διασωλήνωσης. Συνήθως εκτελούμε την εντολή χωρίς καμία δυνατότητα κριτικής.
Στη δεύτερη περίπτωση, με καλούν σε όροφο να διασωληνώσω ασθενή με αναπνευστική ανεπάρκεια εξαιτίας καρκίνου του πνεύμονα. Αναφέρω τη ματαιότητα της πράξης και ο θεράπων γιατρός με υποχρεώνει να το κάνω. Η ασθενής πέθανε δύο μέρες αργότερα στον θάλαμο νοσηλείας, μιας και οι ΜΕΘ συνήθως αποφεύγουν να πάρουν τέτοιους ασθενείς όταν μπορούν. Προσκαλώ τους συναδέλφους μου θεράποντες γιατρούς και εντατικολόγους να με διαψεύσουν ότι αυτή είναι συνήθης πρακτική, των μεν να διασωληνώνουν άκριτα τους ασθενείς και των δε να αποφεύγουν να τους πάρουν στις ΜΕΘ αφού γνωρίζουν την κατάληξή τους. Επίσης, τους καλώ να δώσουν στοιχεία για την έκβαση όσων ασθενών μάς υποχρέωσαν να διασωληνώσουμε και αν η πρόβλεψή τους υπήρξε επιτυχής (οι ασθενείς επέστρεψαν υγιείς στο σπίτι τους). Όπως γνωρίζουμε, στην Ελλάδα κρυβόμαστε πίσω από την έλλειψη καταγραφής δεδομένων και ας λέει ότι θέλει η στατιστική υπηρεσία.
Μερικά χρήσιμα συμπεράσματα: από δύο περιστατικά και την εμπειρία ενός γιατρού δεν μπορούν να εξαχθούν καθολικά συμπεράσματα, το γνωρίζω καλά•υπάρχουν προβλήματα ορισμού στο τι είναι «μάταιο» στην ιατρική εφόσον λαμβάνονται υπόψιν προτιμήσεις και αξίες ασθενών και κοινωνικού περιβάλλοντος και όχι τα αμιγώς βιολογικά φαινόμενα • δεν γνωρίζουμε πόσες μάταιες διασωληνώσεις έχουμε στην Ελλάδα και ποιά είναι η έκβασή τους, πράγμα που σημαίνει ότι δεν διαθέτουμε τα τεκμήρια που θα μας βοηθούσαν να δούμε συνολικά το μείζον αυτό ζήτημα.
Βασικό συμπέρασμα: η διασωλήνωση δεν συνεπάγεται αυτόματα εντατική θεραπεία. Διασωληνώνοντας όσους έχουν βαριές υποκείμενες νόσους, συνήθως οδηγεί σε καταστάσεις σταδιακής απόσυρσης της υποστηρικτικής αγωγής στις ΜΕΘ με αποτέλεσμα να επιτρέπουμε την βιοηθική να εισβάλλει από την πίσω πόρτα.
- «Μη διασωληνώνετε, μην αναζωογονείτε» (Do Not intubate, Do Not Resuscitate – DNR). Σε ποιους ασθενείς;
Το DNR, επαναλαμβάνω, δεν αφορά τη βιοηθική ή τη νομοθεσία. Αφορά το αν μια πράξη είναι τεκμηριωμένη, αν δηλαδή προσφέρει πραγματικό όφελος ή κάνει κακό στον ασθενή, τους οικείους, την κοινωνία. Μιλώ ΜΟΝΟ για τις βαριές χρόνιες νόσους που δεν αναστρέφονται, π.χ. καρκίνος εγκεφάλου τελικού σταδίου, άνοια, καρδιακή, αναπνευστική ανεπάρκεια μη αναστρέψιμη, μια σειρά δηλαδή από καταστάσεις που δεν έχουν επιστροφή.
- Γιατί οι γιατροί συνεχίζουν να διενεργούν μάταιες διασωληνώσεις;
Απαντώ. Οι Έλληνες ιατροί είμαστε και εμείς μέλη της κοινωνίας όπου μοιραζόμαστε από κοινού άυλα πολιτισμικά αγαθά, όπως το ότι πιστεύουμε σε θαύματα. Επίσης, η κουλτούρα μη συνεργασίας που οδηγεί σε επιστημονική ανασφάλεια και ο φόβος μιας ενδεχομένης μήνυσης, μάς ωθεί να κάνουμε αμυντική ιατρική. Αυτό συμβαίνει και τον υπόλοιπο δυτικό κόσμο και οδηγεί σταδιακά σε μια επιστημονική στάση που επιθυμεί την αποποίησης ευθυνών και την μετάθεσή τους στους άλλους.
- Μήπως έχουμε ξεχάσει να πεθαίνουμε;
Οι Έλληνες πιστεύουν ότι είναι αθάνατοι και δεν φταίει μόνο ο χριστιανισμός ή η ιστορία μας (είναι γνωστό το εμβατήριο «η Ελλάδα ποτέ δεν πεθαίνει»). Για να καταλάβουμε τις πολιτισμικές διαφορές με την Βόρεια Ευρώπη ας πάρουμε το παράδειγμα της επίσης χριστιανικής Σουηδίας. Τι διαθέτουν μέσα στον χώρο ορισμένων νοσοκομείων; Νεκροταφεία. Εμείς; Εκκλησίες. Όταν οι Έλληνες πηγαίνουμε στο νοσοκομείο θεωρούμε ότι θα φύγουμε ζωντανοί και πώς δεν υπάρχει άλλο ενδεχόμενο.
Ήταν πάντα έτσι φοβισμένοι οι Έλληνες απέναντι στο θάνατο; Όχι, φυσικά. Λέγαμε μοιρολόγια, κλαίγαμε όλοι μαζί στο σπίτι, γράφαμε τραγούδια για το θάνατο. Σήμερα, ακόμα και οι λέξεις ενοχλούν. Λέμε «έφυγε», αντί για «πέθανε», τα τραγούδια μιλούν μόνο για τη ζωή και τον έρωτα, το κλειστό φέρετρο δεν μας αφήνει να δούμε τους νεκρούς μας, μήπως και δεν μπορούμε να κοιμηθούμε το βράδυ, τα νεκροταφεία είναι τόπος ταφής και όχι περισυλλογής. Ίσως τα χωριά να κρατούν ακόμα Θερμοπύλες αλλά αργά η γρήγορα θα γίνουν και αυτά θύματα αυτού του φόβου. Αν ο φιλόσοφος Μονταίνι έχει δίκιο όταν λέει «η φιλοσοφία είναι μάθησις θανάτου», τότε στις μέρες μας δεν φιλοσοφούμε. Εφόσον δεν φιλοσοφούμε, είμαστε καταδικασμένοι στην άγνοια (και της ζωής και του θανάτου).
- Άραγε η διασωλήνωση είναι μια πολιτισμική συνήθεια, μια νομική/πολιτική πράξη, ή μια τεκμηριωμένη επιστημονική θέση;
Απαντώ: είναι όλα μαζί και τίποτα από αυτά. Αυτό όμως μας οδηγεί στην εξής κατάσταση: από τη στιγμή που όλοι έχουν λόγο σε μια τέτοια απόφαση (ασθενείς, συγγενείς, ιατροί, οργανισμοί, κοινωνία, θρησκεία, δομές υγείας κα) τότε η υγεία χάνει σε επιστημονικότητα με ό,τι αυτό συνεπάγεται.
Αν σκεφτόμαστε στη βάση ενός συγκερασμού και των τριών εκδοχών, τότε και η αλήθεια βρίσκεται στη μέση. Όμως η ιατρική επιστήμη δεν πρέπει να συμβιβάζει διαφορές σαν να είναι μια ακόμα δημοκρατική διαδικασία . Αντίθετα, πρέπει να αθροίζει τεκμήρια και να τα αξιολογεί ώστε να μας βοηθούν στη λήψη κλινικών αποφάσεων και στην άσκηση των πολιτικών υγείας. Αν η διασωλήνωση προσφέρει καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης ή καλύτερη ποιότητα ζωής, καλώς να γίνεται. Αν η διασωλήνωση δεν βοηθά, να μην γίνεται. Σε ποιους θα εφαρμοστεί, γιατί, πώς, και πότε, είναι καθαρά ιατρική υπόθεση και κακώς εμπλέκονται τόσοι άνθρωποι ή φορείς.
- Θα μπορούσε να νομοθετηθεί ένα «δικαίωμα στη διασωλήνωση»;
Ακούγεται συχνά η θέση ότι δεν πρέπει να αφήνουμε τους ασθενείς να υποφέρουν πριν το θάνατο και πως πρέπει να διασωληνώνονται για ηθικούς λόγους. Διαφωνώ και εξηγώ. Με την πρόοδο της παρηγορητικής ιατρικής και τα ιατρεία πόνου κανείς συνάνθρωπός μας δεν μένει αβοήθητος. Επίσης, η πράξη της διασωλήνωσης, όταν είναι μάταιη, κάνει τον θάνατο απάνθρωπο (σας καλώ να επισκεφτείτε μια ΜΕΘ), η στεναχώρια των συγγενών παρατείνεται ώσπου στο τέλος ελπίζουν να επέλθει(ο θάνατος) πιο γρήγορα, η κοινωνία στερείται σημαντικών πόρων, τα συστήματα υγείας δοκιμάζονται και μια σειρά από άλλα προβλήματα. Θυμάμαι ακόμα τα λόγια του δασκάλου μου, Καθηγητή – Εντατικολόγου, κυρίου Νικόλαου Μπαλαμούτσου, άνθρωπος ευλαβής και θρήσκος, να λέει απογοητευμένος, «ο ασθενής έχει πεθάνει και εμείς του δίνουμε οξυγόνο με τον αναπνευστήρα». Στην πράξη της διασωλήνωσης δεν πρέπει να εμπλέκονται ηθικοί λόγοι γιατί μπορεί να προκαλέσει άλυτα προβλήματα όπως συνέβη με την ευθανασία. Πρέπει να αποφασίζεται στη βάση ιατρικών τεκμηρίων (από συμβούλια ιατρών) και όχι αν είναι ηθικά καλό ή κακό.
Τώρα, ας σκεφτούμε το εξής, ότι η πολιτεία μάς δίνει το δικαίωμα να υποχρεώσουμε το σύστημα υγείας να μας διασωληνώσει και να μας συνδέσει στον αναπνευστήρα πριν πεθάνουμε (για δικούς μας λόγους). Ακούγεται ουτοπικό αλλά στην πράξη ήδη συμβαίνει όταν ρωτάμε τους συγγενείς αν θέλουν να διασωληνωθεί ο ασθενής τους. Αν αυτή η συνήθεια γίνει ανεξέλεγκτη, ίσως βρεθούμε μπροστά στην τρομακτική κατάσταση όπου πιθανά όλοι θα ζητούν διασωλήνωση πριν πεθάνουν (στο σπίτι, σε οίκους ευγηρίας κ.α) αφού θα έχουν κατοχυρωμένο το νέο δικαίωμα, «το δικαίωμα στη διασωλήνωση». Αν η ιατρική αφήσει την επιστήμη της στα χέρια των νόμων τότε θα βγούμε όλοι χαμένοι. Όλος αυτός ο νομικός παραλογισμός, που θεμελιώνεται πάνω στην ανθρώπινη ηθική, μου θυμίζει τα λόγια του Thomas Hobbes, «το δικαίωμα όλων σε όλα ισοδυναμεί με κατάργηση όλων των δικαιωμάτων». Είμαστε αποφασισμένοι να θυσιάζουμε τα πάντα για κάτι που δεν προσφέρει βοήθεια παρά μόνο μια βιολογική παράταση της ζωής για ώρες, μέρες, μήνες ή και χρόνια αναμένοντας ένα «θαύμα»;
- Ποια η λύση στο πρόβλημα των μάταιων διασωληνώσεων;
Όταν επίκειται διασωλήνωση, σύγκληση συμβουλίου ιατρών που θα αποφασίζει και θα αποτελείται, τουλάχιστον, από α) τον θεράποντα ιατρό β) τον αναισθησιολόγο γ) τον εντατικολόγο. Αυτή η διεπιστημονική προσέγγιση ενθαρρύνει την ομαδική εργασία, διαμοιράζει την ευθύνη, προσφέρει μέγιστη τεκμηρίωση στη λήψη αποφάσεων, αντιμετωπίζει το πρόβλημα στην ολότητά του και όχι σπασμωδικά ή με ατομική πρωτοβουλία.
Δημιουργία ομάδων εργασίας σε κάθε νοσοκομείο που θα καταγράφουν με λεπτομέρειες όλα τα δεδομένα (νόσο, ηλικία, μέρες νοσηλείας, έκβαση κα). Συλλογή όλων των δεδομένων σε μια κεντρική ιατρική υπηρεσία όπου θα αναλύει και θα εξάγει συμπεράσματα ώστε να δημιουργηθούν ευέλικτα κριτήρια μη – διασωλήνωσης όπως γίνεται σε άλλες χώρες . Συνεχής αναθεώρηση στη βάση των νέων δεδομένων που θα προκύπτουν. Τέλος, οι ιατροί θα πρέπει να σκέφτονται ως επιστήμονες όχι ως νομικοί ή ψυχολόγοι, ηθικοί κήρυκες, θρησκευτικοί παρηγορητές.
Αντί λοιπόν να γινόμαστε οι ήρωες – και της μάταιης –διασωλήνωσης ας γίνουμε ιατροί της τεκμηρίωσης. Δεν χρειαζόμαστε ούτε επιδόματα ούτε αναγνώριση. Η ιατρική είναι τόσο πολύπλοκη και δυσνόητη, που όποια αναγνώριση ηρωισμού είναι κενή νοήματος, εφόσον δίνουμε τα εύσημα μόνο όταν κατανοούμε γιατί το κάνουμε. Τελικά, θέλει «τεκμηρίωση και τόλμη η ιατρική». Αν μας λείπουν αυτές οι αρετές, ας αλλάξουμε επάγγελμα.
