Αχιλλέας Κούμπος
Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος
Ειδικεύεται στη Φιλοσοφία της Ιατρικής
Οι Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) δεν είναι λαϊκά υπνωτήρια δια πάσα νόσο, δεν είναι μια εφεύρεση των γιατρών για να αποφύγουν τις ευθύνες τους, δεν είναι ένας σύγχρονος τρόπος θανάτου, δεν είναι προϊόν μαζικής κατανάλωσης. Αντίθετα, είναι ένα πολύτιμο αγαθό που θα υποστηρίξει τους ασθενείς που βρέθηκαν σε αδυναμία μέχρι να ανακάμψουν. Οι ΜΕΘ βοηθούν μόνο αν εφαρμοστούν αυστηρά κριτήρια εισαγωγής, για παράδειγμα, κλίμακες βαρύτητας (1), ώστε να λάβουμε ορθές κλινικές αποφάσεις. Τέτοιες αποφάσεις μπορεί να είναι η παρηγορητική φροντίδα ή να επιτρέψουμε τον φυσικό θάνατο (Allow Natural Death) όταν μια κατάσταση δεν έχει επιστροφή και λαμβάνονται μετά από συζήτηση με τους ασθενείς και τους οικείους, με απόλυτο σεβασμό στα δικαιώματα της αυτονομίας του ατόμου και της αξιοπρέπειας στον θάνατο (2).
Στην Ελλάδα δεν υπάρχει κανένα κριτήριο εισαγωγής με αποτέλεσμα η έλλειψη κρεβατιών στις ΜΕΘ να είναι σε μεγάλο βαθμό ένα ψευτοπρόβλημα, ένα τεχνητό πρόβλημα που δημιουργεί η πανίσχυρη ως τις μέρες μας ιατρική με το πρόσχημα της παροχής υγείας. Για να καταλάβετε την έκταση του ζητήματος, πριν μερικούς μήνες ήρθε στα ΤΕΠ ασθενής με τελικού σταδίου ηπατική ανεπάρκεια, αλκοολικής αιτιολογίας. Μου ζητήθηκε από τον ειδικευόμενο να διασωληνώσω όμως ακολούθησα τον δύσκολο αλλά σωστό δρόμο: συζήτησα με την γυναίκα και τα παιδιά του για την ματαιότητα της πράξης (παρόντος του γιατρού) και συναποφασίσαμε να τον υποστηρίξουμε παρηγορητικά και να μην κλιμακώσουμε την υποστήριξη. Η γυναίκα του υπέγραψε ότι «δεν επιθυμεί να διασωληνωθεί ο σύζυγος λόγω της βαρύτατης, μη αναστρέψιμης, μη θεραπεύσιμης νόσου». Μετά από κάποια ώρα, ο εφημερεύον ειδικός αυτή της φορά γιατρός των ΤΕΠ κάλεσε, εν αγνοία μου, άλλο συνάδελφο αναισθησιολόγο και τελικά τον διασωλήνωσε παρά την έγγραφη συγκατάθεση των συγγενών για το αντίθετο! Ο ασθενής δηλώθηκε στην πολυπληθή λίστα του ΕΚΑΒ αλλά όπως γίνεται σε αυτές τις περιπτώσεις δεν βρέθηκε κρεβάτι ΜΕΘ μιας και οι γιατροί των ΜΕΘ αποφεύγουν, όταν μπορούν, να πάρουν ένα ακόμα υποψήφιο μελλοθάνατο (τουλάχιστον στα δημόσια νοσοκομεία). Ο ασθενής πέθανε μερικές μέρες αργότερα στο θάλαμο χωρίς να του δοθεί η ευκαιρία να πολεμήσει με τις τελευταίες του δυνάμεις ή έστω να πεθάνει δίπλα στους συγγενείς του. Αγαπητοί συνάδελφοι, μην υποτιμάτε τις δύσκολες αποφάσεις των συγγενών γιατί μπορεί να βρεθείτε απολογούμενοι όχι από παράληψη ή αμέλεια αλλά από κατάχρηση ιατρικής και μη σεβασμό της ελεύθερης βούλησης.
Για να το ξεκαθαρίσουμε οριστικά, το πρόβλημα της έλλειψης σε κρεβάτια το δημιουργούν οι μη αναστρέψιμες καταστάσεις καθώς και όσοι εισάγονται χωρίς σοβαρό πρόβλημα, ή όπως συχνά λένε οι γιατροί, «για παρακολούθηση». Οι ΜΕΘ είναι πανάκριβο αγαθό και θα έπρεπε να το προστατεύουμε από την ιατρική κατάχρηση.
*
Εφόσον δεν έχουμε κριτήρια εισαγωγής, είναι λογικό τα κρεβάτια των ΜΕΘ να αναχθούν στο μείζον ζήτημα της πανδημίας και να είναι ο ρυθμιστής αν θα γίνει lockdown, αν θα κλείσουν σχολεία, επιχειρήσεις ή αν θα ποδοπατηθούν ελευθερίες για χάρη της υγείας. Η εμμονή με τις ΜΕΘ είναι κατά τη γνώμη μου ένα ακόμα φιάσκο της σύγχρονης ιατρικής στο οποίο συμμετέχει ευχάριστα, θα έλεγα, η πολιτική, η καθεμία για δικούς της λόγους. Το πρόβλημα των κρεβατιών είναι τεχνητό και δεν το προκαλεί η πανδημία αλλά οι ιατρικές εισηγήσεις και οι πολιτικές αποφάσεις. Από κοινού λοιπόν, λοιμωξιολόγοι/επιδημιολόγοι και πολιτικοί δημιουργούν κλίμα καταστροφής ώστε οι μάχιμοι γιατροί να φοβούνται και να διασωληνώνουν όσους δεν έχουν καμία πιθανότητα να ζήσουν. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να εμφανίζεται μια ψευδής θνησιμότητα που μάς την υπενθυμίζουν καθημερινά για να πειστούμε ότι όλα τα μέτρα είναι αναγκαία. Ως προς τις ευθύνες των πολιτών, είναι πολύ μικρές. Έδειξαν και δείχνουν εμπιστοσύνη στους πολιτικούς που εκλέγουν και στους λοιμωξιόλους/επιδημιολόγους που εκπροσωπούν την δημόσια υγεία και γνωρίζουμε καλά ότι η εμπιστοσύνη είναι η εγγύηση της δημοκρατίας (και όχι η λογική, που στην εποχή της πανδημίας συντρίβεται).
Όμως είναι άλλο πράγμα να δείχνουμε εμπιστοσύνη και άλλο να μας εξαπατούν είτε με την πρόφαση της «επιστήμης» είτε με την πρόφαση της «υγείας». Η ιατρική απέχει πολύ από το να είναι επιστήμη και η πολιτική απέχει πολύ από το να ορίζει αυθαίρετα ποιο είναι το βασικό αγαθό της ζωής. Για την ακρίβεια, η ιατρική και η πολιτική συγχέουν την «υγεία» με την «ζωή». Δεν το κάνουν γιατί έχουν κάποιο σχέδιο αλλά γιατί έχουν άγνοια της διακριτής φύσης υγείας και ζωής. Η υγεία αφορά το καθαρά βιολογικό (ή και ψυχικό) κομμάτι της ζωής ενώ η ζωή είναι μια συνολική και φιλοσοφική θεώρηση του τι ΕΜΕΙΣ αξιολογούμε ως αγαθό, ποιες δηλαδή είναι οι αξίες και οι επιθυμίες μας. Ή για να το πω αλλιώς, για ποιους λόγους αξίζει να ζούμε ή και μερικές φορές να πεθαίνουμε. Η προσπάθεια της ιατρικής και της πολιτικής να ορίσουν τη ζωή αποκλειστικά με όρους υγείας (το είπε και η Πρόεδρος της Δημοκρατίας) καταργεί τις δημοκρατικές ελευθερίες και είναι ένα ακόμα βήμα προς τον ολοκληρωτισμό, αυτή τη φορά με την ταμπέλα της επιστήμης και όχι της δικαιοσύνης ή του έθνους όπως συνέβαινε στο παρελθόν. Αν κάποιοι έχουν κερδίσει στην πανδημία είναι το κράτος και οι μεγάλες επιχειρήσεις, οι κατεξοχήν σφετεριστές – και – του ολοκληρωτισμού. Το κέρδος του κράτους είναι η εγγενής επιθυμία, το μονοπώλιο δηλαδή, να ασκεί εξουσία χωρίς να λογοδοτεί σε κανέναν. Το κέρδος των μεγάλων επιχειρήσεων είναι το μονοπώλιο προϊόντων, από το φαγητό ως τα εμβόλια. Ο μεγάλος χαμένος είναι ο ελεύθερος πολίτης που φοβάται μη χάσει τις διακοπές του, τη δουλειά του, το επίδομα ανεργίας, την οικογένειά του, που έχει χάσει ήδη τον ύπνο του. Ο φόβος της υγείας τον οδηγεί με μαθηματική ακρίβεια στο να χάσει και τη ζωή του.
*
Ας εξετάσουμε πιο αναλυτικά γιατί οι ελλείψεις σε κρεβάτια ΜΕΘ αποτελούν φιάσκο. «Η ακριβής και αφηρημένη έκφραση στην Ελλάδα είναι στα σπάργανα». Έτσι δήλωσε ο «πολύς» Σεφέρης. Αντίθετα, η ελληνική γλώσσα μένει «βουβή μπροστά στην πολύτροπη και πολύηχη επιστημονική ευφράδεια της Δύσης» (3). Για να εξακριβώσουμε αν ο ποιητής έχει δίκιο, ας δούμε τον αγγλικό όρο Intensive Care Unit (ICU). Με αυτόν οι αγγλοσάξονες εννοούν την μονάδα εντατικής φροντίδας που είναι απαραίτητη για την υγεία, την ευημερία, τη συντήρηση και την προστασία ενός ανθρώπου. Εμείς, εφόσον δεν έχουμε δική μας επιστημονική ορολογία, μεταφράσαμε τους αγγλικούς όρους και τελικά αλλάξαμε το νόημα θεωρώντας ότι μια μονάδα εντατικής φροντίδας τελικά προσφέρει θεραπεία. Αυτό που προσφέρει όμως είναι η υποστήριξη διάφορων συστημάτων του οργανισμού μέχρι να ανακάμψουν. Η θεραπεία του Covid19, για παράδειγμα, είναι σχεδόν αποκλειστικά το οξυγόνο, δεν είναι οι ΜΕΘ. Όταν όμως κάποιος ακούει για θεραπεία αναμένει να θεραπευτεί και να γυρίσει σπίτι του. Από την άλλη, αν ακούσει για υποστήριξη, μη κλιμάκωση υποστήριξης ή για παρηγορητική φροντίδα έχει άλλες προσδοκίες. Τα λέω αυτά γιατί δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι οι άνθρωποι κατανοούν την πραγματικότητα με λέξεις και όλο αυτό τον καιρό ακούμε ό,τι απίθανο βάλει ο νους μας για το ποια είναι η πραγματικότητα. Οι πολιτικοί λένε ότι σώζουν τον κόσμο, οι λοιμωξιόλογοι/επιδημιολόγοι πόσο επιστημονικά σκέφτονται όταν λαμβάνουν μέτρα, οι δημοσιογράφοι πόσο καλά περιγράφουν την πραγματικότητα, ανάλογα φυσικά με το ποιος είναι ο εργοδότης. Αν κάναμε και ένα δημοψήφισμα, «Ναι ή Όχι στο lockdown», θα είχαμε και την ποσοστιαία πραγματικότητα, (της δημοκρατίας).
Άραγε οι ΜΕΘ προστατεύουν την υγεία και την ευημερία, αυξάνουν την διάρκεια και την ποιότητα της ζωής; Κάποιος απρόσεκτος θα απαντούσε, ναι. Η αλήθεια είναι ότι μόνο σε λίγες και πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις το κάνουν. Ειδικά στην Ελλάδα, υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί που μια ΜΕΘ δεν κατορθώνει να ικανοποιήσει αυτές τις προσδοκίες. Οι περιορισμοί είναι επιστημονικοί, πολιτισμικοί, κοινωνικοί, πολιτικοί. Έτσι, τίθενται τα εξής δύσκολα ερωτήματα; Ποιοι θα ωφεληθούν πραγματικά από την εισαγωγή στη ΜΕΘ; Τι σόι θεραπεία είναι αυτή που οδηγεί τόσο συχνά στο θάνατο; Πόσοι πεθαίνουν μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ; Ποια είναι η ποιότητα ζωής μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και ποιο είναι το ψυχικό και οικονομικό βάρος που σηκώνουν οι οικείοι; Πόσα πληρώνουν τα συστήματα υγείας και η κοινωνία; Ποιος τελικά καρπώνεται τον θάνατο; Μήπως πουλιόμαστε και ξεπουλιόμαστε για μια υγεία ή μια παράταση της ζωής που τελικά είναι ένα ψέμα, που είναι δυστυχία, που είναι απλό εμπόριο με πελάτες τους ετοιμοθάνατους και πωλητές την ιατρική βιομηχανία φαρμάκων και μηχανημάτων; Μου θυμίζει τους στίχους του Δήμου Μούτση:
«Για πούλημα κι ο αβάστακτος
λαϊκός ενθουσιασμός
κι ο θάνατός σου κι ο θάνατός μου
για πούλημα κι αυτός»
*
Ξέρετε τι σημαίνουν για τους πολιτικούς οι ΜΕΘ, τον καιρό της πανδημίας; Ένα παραβάν που πίσω του θα ξαπλώσει ένας άνθρωπος. Σκληρό αλλά εξηγώ. Πήραν νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό χωρίς καμία εκπαίδευση, δημιούργησαν ΜΕΘ σε ακατάλληλους χώρους, φόρτωσαν κι άλλο βάρος στους υπάρχοντες γιατρούς και τα τμήματα που τους υποστηρίζουν. Γιατί όλο αυτό; Μα φυσικά για να μην βρεθεί κανείς πολίτης να τους κατηγορήσει γιατί τελικά και οι πολιτικοί τρέμουν, τρέμουν την λαϊκή κατακραυγή. Έτσι, με το «αποφασίζομεν και διατάσσομεν» ανάγκασαν τους ως συνήθως φοβισμένους διευθυντές ΜΕΘ να ανοίξουν κρεβάτια ενώ οι γιατροί και οι νοσηλευτές κοιτάνε βουβοί και ανίσχυροι. Οι καημένοι διευθυντές, πεπεισμένοι ότι η πανδημία είναι συμφορά και τυφλωμένοι μπροστά στο πρόβλημα των μη κριτηρίων εισαγωγής στις ΜΕΘ που οι ίδιοι διοικούν, ενθουσιάστηκαν από την εφήμερη προσοχή και τα λεφτά που έπεσαν και νόμισαν ότι υπακούοντας θα αύξαναν την προσωπική και συντεχνιακή υπόληψη (ίσως και καμία αύξηση στο μισθό) αλλά δεν ξέρουν τι τους περιμένει. Μια σοφή παροιμία λέει «δώσε θάρρος στον χωριάτη…» και το κράτος συμπεριφέρεται ως αγενής χωριάτης, ειδικά όταν διατάζει. Ως προς την υπόληψη, να μην ξεχνάμε τα λόγια του Γάλλου περιηγητή, Έντμοντ Αμπού, που το 1850 έλεγε ότι «στην Ελλάδα κανείς δεν χαίρει εκτίμησης» (Η Ελλάδα του Όθωνα, εκδόσεις Μεταίχμιο). Επίσης, έχω την πληροφορία ότι κάποιος από την Αγγλία, στην αρχή της πανδημίας, σφύριξε στις δικές μας διάνοιες να ανοίξουν όσες ΜΕΘ μπορούν αλλά ξέχασε να τους πει ότι οι Άγγλοι κινητοποίησαν μηχανισμούς για να αποφύγουν τις ΜΕΘ και ότι ο λαός τους έχει άλλη κουλτούρα ως προς την υγεία, την αρρώστια και τον θάνατο.
Ξέρετε τι σημαίνουν για τους λοιμωξιολόγους/επιδημιολόγους οι ΜΕΘ, τον καιρό της πανδημίας; Καμία πρόβλεψη για τις κλινικές που υποστηρίζουν αυτούς τους ασθενείς. Καμία πρόβλεψη για εκπαίδευση, προσωπικό, υποδομές, εξοπλισμό όπως συσκευές High Flow Nasal Oxygen που μειώνουν τις εισαγωγές στις ΜΕΘ ως 50%. Για να καταλάβετε, στην Ολλανδία, εκπαιδευμένες ομάδες πήγαιναν μέχρι και στους οίκους ευγηρίας και υποστήριζαν τους υπερήλικες με οξυγόνο και φυσιοθεραπεία. Εμείς αποδυναμώσαμε εντελώς τις κλινικές και την αποκατάσταση και φυσικά γίνεται εμφανής η επιστημονική ανεπάρκεια όσων ασκούν κεντρικές πολιτικές υγείας.
Ξέρετε τι σημαίνουν για τους πολίτες οι ΜΕΘ, διαχρονικά; Ότι θα ζήσουν ή ότι έχουν τις περισσότερες ελπίδες να ζήσουν. Αυτή είναι μια αφελής πίστη που έχει καλλιεργηθεί συστηματικά από τους γιατρούς, τις εταιρίες φαρμάκων και μηχανημάτων. Όταν το 1950 ξεκίνησε να εφαρμόζεται η μηχανική υποστήριξη της ζωής, αφορούσε παιδιά με πολιομυελίτιδα, δηλητηριάσεις από ναρκωτικά, επείγουσες καταστάσεις δηλαδή, και πράγματι μείωσε τρομακτικά την θνησιμότητα (4). Αργότερα άρχισε να εφαρμόζεται για τα τροχαία και τις χρόνιες νόσους ενώ σήμερα υποστηρίζονται μέχρι και καρκινοπαθείς τελικού σταδίου. Βλέπουμε δηλαδή πόσο διευρύνθηκαν τα κριτήρια εισαγωγής στις ΜΕΘ. Υπό αυτές τις συνθήκες, όλοι δικαιούνται ένα κρεβάτι στη ΜΕΘ ακόμα και αν είμαστε ένα βήμα πριν το βιολογικό μας τέλος. Όμως, εφόσον τα κριτήρια εισαγωγής απουσιάζουν, μπορούμε να πούμε:
«Τέρμα, φιλαράκο μου: κανείς δεν είναι σε θέση να σε ξαναστήσει στα πόδια σου· το πολύ πολύ θα σε μερεμετίσουν και θα σε αντιστηρίξουν λίγο, παρατείνοντας τη μιζέρια σου για μία δύο ώρες» (5).
*
Η παντελής απουσία κριτηρίων εισαγωγής μετατρέπει τις ΜΕΘ σε νεκροταφεία. Πράγματι πολύ σκληρό αλλά μπορείτε να ρωτήσετε τους νοσηλευτές να σας πουν τι νιώθουν κάθε φορά που σαβανώνουν. Η απουσία κριτήριων εισαγωγής οφείλεται στην αλλαγή της κουλτούρας θανάτου που έχει επέλθει στην κοινωνίας μας, που με τη σειρά της οφείλεται στον μύθο που καλλιεργεί η ιατρική για ένα υγιή και ευτυχή βίο, στα «θαύματα» της τεχνολογικής επιστήμης που αντικατέστησαν υποτίθεται τα θαύματα των Αγίων ή ακόμα και στην έξαρση των ατομικών δικαιωμάτων. Όλα αυτά συνέτειναν στο να χάσουμε οποιαδήποτε αξιοπρέπεια στον θάνατο, να λιώνουμε από τα δεκάδες φάρμακα που χύνονται στον οργανισμό μας, να μας τρυπάνε συνεχώς με βελόνες και εργαλεία, να κακοποιούμε τα σώματα και τις ψυχές για μια πιθανότητα που ποτέ δεν μετρήσαμε, τουλάχιστον στην Ελλάδα. Τι προτιμάτε εν τέλει; Τα κυκλώματα του αναπνευστήρα ή το χέρι του αγαπημένου μας, όπως το ζωγράφισε η καλλιτέχνης Cathy Gendron (6);
.png)
Γιατί, άραγε, επιλέγουμε τον αναπνευστήρα; Μήπως γιατί η ζωή είναι ωραία και πιστεύουμε ότι μπορούμε να αναβάλλουμε σε όλες τις περιπτώσεις τον θάνατο; Μήπως γιατί οι γιατροί είναι αισιόδοξοι, φοβούνται ή απλά δεν είναι επιστήμονες; Μήπως γιατί οι συγγενείς θεωρούν ότι με τις ΜΕΘ θα δείξουν την αγάπη τους, πληρώνοντας χιλιάδες ευρώ αν χρειαστεί; Όλο αυτό που ζούμε σήμερα (lockdown, test, εμβόλια, ΜΕΘ, στέρηση ελευθεριών) είναι ένας κυκεώνας που ξεφεύγει από τα χέρια και του γιατρού και του επιστήμονα και του πολιτικού. Μόνο η στοιχειώδης λογική μπορεί να την εξηγήσει και να βάλει τα πράγματα στη θέση τους:
Αγαπημένοι μου συμπατριώτες, έχουμε ξεχάσει να πεθαίνουμε και είμαστε ένα βήμα πριν ξεχάσουμε οριστικά να ζούμε. Άραγε, 200 χρόνια μετά την επανάσταση, θα έλεγε κανείς ότι είμαστε άξιοι διάδοχοι μιας γενιάς που κοιτούσε κατάματα τον θάνατο για το ιδανικό της ελευθερίας; Είναι άραγε η υγεία το νέο ιδανικό, στο βωμό της οποίας αξίζει να θυσιαστεί η ελευθερία μας; Αν ναι, οι πρόγονοί μας θα ντρέπονται ή αν δεν ντρέπονται, θα λυπούνται για το πόσο ευτελίσαμε το συγκλονιστικότερο σύνθημα που υπήρξε ποτέ στον κόσμο, το «ελευθερία ή θάνατος».
1. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/resources/critical-care-admission-algorithm-pdf-8708948893
2. Maura C at al. 2012. Allow-Natural-Death (AND) Orders: Legal, Ethical,
and Practical Considerations. HEC Forum (2013) 25:161–171
3. DoddsR. 1978. Οι Έλληνες και το Παράλογο. Καρδαμίτσας, σελ. 11. Ελεύθερη πρόσβαση στο: https://fdocument.org/document/e-r-dodds-.html
4. Snider G. 1989. Historical Perspective on Mechanical Ventilation: from Simple Life Support System to Ethical Dilemma. AM REV RESPIR DIS; 140:S2-S7
5. Μονταίνι. 1588. Δοκίμια, Βιβλίο 3, περί εμπειρίας, σελ 396. Μτφρ. Φίλιππος Δρακονταειδής
6. https://ceolt.org/events/preparing-for-your-own-good-death-and-life/
