Αχιλλέας Κούμπος (MSc)
Υποψήφιος διδάκτορας ΕΚΠΑ
Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος
Το 1985, καθηγητής φυσιολογίας του ΕΚΠΑ ρώτησε τους φοιτητές «ποιές κατά τη γνώμη τους είναι οι αιτίες καρκίνου του στομάχου». Ένας από τους φοιτητές απάντησε, μεταξύ άλλων, ότι είναι και τα μικρόβια. Όταν ο φοιτητής είδε ότι η κόλλα του μηδενίστηκε, πήγε να βρει τον καθηγητή. Αυτός έξαλλος του είπε, «μα είναι δυνατόν να είναι τα μικρόβια; Δεν διαβάζεις τα βιβλία»; Με κατεβασμένο το κεφάλι, και έχοντας πάρει το μάθημά του, έφυγε από το γραφείο. Έκτοτε, απαντούσε στις ερωτήσεις των μαθημάτων βάσει της γνώσης που παρείχαν τα διδακτικά βιβλία. Έτσι τελείωσε την ιατρική σχολή στην ώρα της. Έκανε δηλαδή αυτό που είπε ο καθηγητής του, να διαβάζει τα βιβλία που περιείχαν τη σίγουρη γνώση, για την ακρίβεια, τα βιβλία, που για μένα, βαλσαμώνουν τη γνώση σαν μια αιγυπτιακή μούμια που την εκθέτουμε στα ιατρικά μουσεία. Άραγε, αυτός ο καθηγητής είναι μια εξαίρεση ενώ ο καλός, ο ευγενικός, ο άριστος γνώστης της ιατρικής επιστήμης, είναι ο κανόνας; Θα μπορούσαμε να πούμε ότι είναι ένα κάθαρμα ή ότι έπραξε ορθά βάσει της τότε γνώσης, αφού σήμερα γνωρίζουμε ότι τα μικρόβια είναι παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του στομάχου; Η ιστορία δείχνει ότι από την ιατρική απουσιάζουν συστηματικά η ελευθερία και η φαντασία και, κατά τη γνώμη μου, αυτές είναι οι προϋποθέσεις να ευδοκιμήσουν κάθε λογής καθάρματα. Όμως υπάρχουν και οι Άγιοι της ιατρικής και στη συζήτηση που ακολουθεί θα γνωρίζουμε μερικούς για να δικαιώσουμε, έστω και μετά από 35 χρόνια, τον καλό συνάδελφο που μου διηγήθηκε την ιστορία.
Αν λοιπόν πιστεύετε ότι η ιατρική είναι μια επιστήμη που από την εποχή του Ιπποκράτη προοδεύει σταδιακά και πως κάθε εποχή βάζει το δικό της λιθαράκι στο γιγάντιο οικοδόμημα της υγείας, απλά ξεχάστε το. Αν πιστεύετε ότι η ιατρική κάνει θαύματα ή έχει μόνο Αγίους, όπως ο χριστιανισμός, τότε πρέπει να αναθεωρήσετε τις απόψεις σας. Η ιατρική έκανε και εξακολουθεί να κάνει λάθη. Όμως το βασικό πρόβλημα είναι ότι δύσκολα τα παραδέχεται και ακόμα πιο δύσκολα τα αναγνωρίζει, ενώ είναι γνωστό ότι «τα λάθη της ιατρικής τα σκεπάζει το χώμα». Φτάνει μόνο να σκεφτούμε ότι 200.000 άνθρωποι πεθαίνουν ετησίως από παρενέργειες φαρμάκων στις ΗΠΑ και τον Καναδά για να μην μπορούμε να κοιμηθούμε ήσυχοι. Η ιατρική προσπαθεί να κάνει καλό αλλά δεν τα καταφέρνει όπως θα επιθυμούσε. Όποιος απαντά ότι «και οι επιπλοκές είναι μέσα στο παιχνίδι» τότε η ιατρική γίνεται μια λοταρία και όχι μια επιστήμη (η καλή επιστήμη ξέρει να προβλέπει και να εξηγεί με την ίδια ακρίβεια).
Στο κείμενο θα εξετάσουμε αν οι πεποιθήσεις μας δικαιώνουν – ιστορικά τουλάχιστον – τον τίτλο «ιατρική επιστήμη» που συνεχώς αναμασάμε όλοι μας ή αν θα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί γιατί το παρελθόν της ιατρικής δεν είναι τόσο αμόλυντο. Ο λόγος που η ιατρική, κατά τη γνώμη μου, έχει ακόμα τόσο κύρος είναι γιατί ο χρόνος γιατρεύει τις προσωπικές ιστορίες πόνου και δυστυχίας και γιατί εμείς οι γιατροί εξιδανικεύουμε την ιστορία της ιατρικής. Εύκολα θα απαντούσε κάποιος – που υπερασπίζεται μέχρις εσχάτων την ιατρική γιατί ζει από αυτή – ότι «μαθαίνουμε από τα λάθη, έτσι ήταν τότε, δεν γνωρίζαμε, αυτά τα εργαλεία έχουμε στα χέρια μας». Δεν πρέπει να δεχόμαστε αγόγγυστα τα λάθη του παρελθόντος με τέτοιες απλοϊκές εξηγήσεις γιατί έτσι καταπίνουμε τα λάθη του παρόντος, μιας και τα λάθη στην ιατρική συνεχίζονται συστηματικά και αδιάκοπα (στο άρθρο μου υπερδιάγνωση θα βρείτε λεπτομέρειες). Αντί λοιπόν να περιμένουμε τον χρόνο να μας τα αποκαλύψει – και τα λάθη αποκαλύπτουν πόνο και δυστυχία – μπορούμε από τώρα να κάνουμε αυτή τη δουλειά. Όπως πολύ καλά γνωρίζουμε, μόνο η κριτική μπορεί να βελτιώνει και να διορθώνει την ιατρική. Έτσι, μέσα από ιστορικά επιχειρήματα (για τα φιλοσοφικά απαιτείται άλλη προσπάθεια) θα μπορέσουμε να δούμε πώς σκέφτεται και λειτουργεί η ιατρική, όχι για να την καταργήσουμε αλλά για να την κάνουμε ακόμα πιο αποτελεσματική και ασφαλή. Στόχος είναι να απαλλαγούμε σταδιακά από την κακή ιατρική και να μπούμε στο δρόμο της καλής και επιστημονικής ιατρικής. Προς το παρόν οι προσδοκίες μας από την ιατρική είναι πολύ μεγαλύτερες από τις επιτυχίες της.
Η κριτική στην ιατρική ξεκινά από πολύ παλιά, ήδη από τον αρχαίο φιλόσοφο Ηράκλειτο, που έλεγε ότι «οι γιατροί βασάνιζαν τους αρρώστους και είναι εξίσου κακοί με τις νόσους που ισχυριζόταν ότι θεραπεύουν» ή με τον Μονταίνι που στα 1585 ισχυριζόταν ότι «η ιατρική έχει να επιδείξει μια θάλασσα από λάθη». Αυτές όμως οι θέσεις είναι πολύ γενικόλογες. Ξέρετε κάποιον Antonie Philips van Leeuwenhoek; Αν τον ξέρετε σας βγάζω το καπέλο. Όσοι δεν τον ξέρετε, είναι ένας από τους Άγιους της ιατρικής. Ο Leeuwenhoek παρατήρησε το 1677 μέσω του μικροσκοπίου αυτό που σήμερα ονομάζουμε «μικρόβια». Όταν όμως ζήτησε από τους γιατρούς της εποχής να κοιτάξουν στο μικροσκόπιο, ξέρετε τι απάντησαν; Απάντησαν ότι το μικροσκόπιο δεν έχει καμία χρησιμότητα στην ιατρική και δεν καταδέχτηκαν καν να κοιτάξουν. Αυτό που γενικά «κοιτούσαν» (και κοιτάνε) οι ιατροί ήταν η τρέχουσα θεωρία τους γιατί αυτή είχαν διδαχτεί. Φανταστείτε ότι ακόμα και το 1820 τα μικροσκόπια (δηλαδή μετά από 150 χρόνια) δεν είχαν καμία θέση στην ιατρική έρευνα πράγμα που πρακτικά σημαίνει ότι θα μπορούσε να είχε ανακαλυφθεί η αντισηψία και οι άνθρωποι να μην πέθαναν ή να μην ακρωτηριαζόταν με φρικτό τρόπο από τις μολύνσεις όπως γινόταν. Αν είχατε την τύχη να ζείτε πριν το 1865, που δηλαδή που άρχισε να εφαρμόζεται η αντισηψία από τον Άγιο Lister και είχατε ανοιχτό κάταγμα κνήμης (όχι και πολύ σπάνιο βάσει του τρόπου εργασίας ή των πολέμων), τότε θα έπρεπε να ετοιμάσετε και το φέρετρό σας. Κι αν τα μικρόβια δεν σας είχαν ξεκάνει, ο χειρουργός που θα έκανε τον ακρωτηριασμό του ποδιού χωρίς αναισθησία θα σας έδινε τη χαριστική βολή γιατί ανάμεσα στις αρετές του θα έπρεπε να είναι «σκληρός και ανελέητος». Φανταστείτε ότι η άρνηση του ιατρικού κατεστημένου να δει την αλήθεια καθυστέρησε τη θεωρία των μικροβίων ως το 1881 που τελικά επικράτησε έναντι των αρνητών της.
Εκεί τελείωσαν τα προβλήματα της ιατρικής; Όχι φυσικά γιατί υπήρχε ακόμα το δέος προς τον πρώτο Άγιο και πατέρα της ιατρικής, τον Ιπποκράτη και τη «θεωρία των χυμών». Δηλαδή παράλληλα με τη θεωρία των μικροβίων υπήρχε και η «θεωρία των χυμών» που έλεγε ότι πρέπει να κάνουμε αφαίμαξη και να χορηγούμε καθαρτικά και εμετικά για κάθε νόσο ώστε να επέλθει ισορροπία στον οργανισμό. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η αφαίμαξη προκαλούσε ακόμα και τον θάνατο και χρησιμοποιούνταν τουλάχιστον ως το 1918 στη Γαλλία, όχι δηλαδή πολύ παλιά, για τη θεραπεία της ισπανικής γρίπης και δεν γνωρίζω πότε εγκαταλείφτηκε ή αν τελικά εγκαταλείφτηκε ποτέ (οι βδέλλες πάντως εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται για αφαίμαξη). Σας παραθέτω τα λόγια του Πιέρ Μαργκαρίτις που στα 1918 έγραφε μέσα από το νοσοκομείο:
«έχω πάνω από 40 πυρετό. Προχθές το βράδυ μου έκαναν μια φριχτή αφαίμαξη, μισό λίτρο. Μου κάνουν τη μια ένεση μετά την άλλη∙ τα πόδια μου έχουν παραμορφωθεί και, φυσικά, δεν τρώω τίποτα. Όλα με ενέσεις»
Freddy Vinet, Η Μεγάλη Γρίπη του 1918, μετάφραση Αριστέα Κομνηννέλη. Μεταίχμιο, 2020
Προκύπτουν έτσι μερικά σκληρά ερωτήματα, Γιατί άραγε μια τόσο αναποτελεσματική θεραπεία που μάλιστα έκανε κακό, άντεξε τόσους αιώνες; Ήταν άραγε επιστήμονας ο Ιπποκράτης όπως τον εννοούμε σήμερα ή ένας άνθρωπος που το μόνο που μας άφησε τελικά είναι ο «όρκος»; Αν είναι επιστήμονας, γιατί δεν διδασκόμαστε τη θεωρία των χυμών στα πανεπιστήμια; Αν δεν είναι, γιατί τον μνημονεύουμε στις ορκωμοσίες μας; Φαίνεται ότι η ιατρική έχει ανάγκη από ιστορικά στηρίγματα και Αγίους, έχει ανάγκη από αυθεντίες, ίσως να έχει ανάγκη και από συντεχνίες για να υπερασπιστούν τα δικαιώματά τους. Αν είναι έτσι, τότε η επιστήμη βάλλεται πανταχόθεν. Τελείωσαν όμως τα βάσανα της ιατρικής και των ασθενών και τώρα είμαστε σε καλό δρόμο; Όχι βέβαια.
Το 2005, δηλαδή πριν 15 μερικά χρόνια, το υπέροχος κύριος Robin Warren, πήρε το Νόμπελ ιατρικής γιατί ανακάλυψε το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και απάλλαξε την ανθρωπότητα από το έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου αλλά και από τα αχρείαστα και επικίνδυνα χειρουργεία (που σημειωτέον έστειλαν χιλιάδες ανθρώπους στον άλλο κόσμο). Θα έλεγε κανείς ότι η ιατρική προσέθεσε έναν ακόμα Άγιο στο εορτολόγιό της. Πράγματι αυτός ο κύριος Warren είναι ένας Άγιος, αν κρίνουμε και από τη φωτογραφία του.
Όμως, ο Άγιος Warren έπρεπε να πείσει πρώτα τα καθάρματα της τότε ιατρικής, να πείσει ότι για το έλκος και την ενεργό γαστρίτιδα οφείλεται ένα μικρόβιο και όχι το άγχος, όπως μέχρι και σήμερα πολλοί πιστεύουν. Ποια καθάρματα; Σπάνια τους γνωρίζουμε. Για την ακρίβεια τα συνήθη βιβλία ιστορίας ιατρικής τους αποκρύπτουν, αλλά σχεδόν πάντα κάνουν πολύ κακό στην υγεία μας. Από την δεκαετία του 1970, ο Άγιος Warren, προσπαθούσε να πείσει το «καθηγηταριό» των πανεπιστημίων (θυμηθείτε την ιστορία με τον καθηγητή φυσιολογίας) για την μικροβιακή αιτία της γαστρίτιδας και το επιχείρημα – της άρνησής τους – ήταν ότι στο στομάχι δεν αναπτύσσονται μικρόβια λόγω του υδροχλωρικού οξέως. Αυτό έγραφαν τα διδακτικά βιβλία των πανεπιστημίων. Επιπλέον, τα πειράματα που είχαν γίνει στο εργαστήριο έδειξαν ότι δεν αναπτύσσεται κανένα μικρόβιο. Όμως άλλο το εργαστήριο και άλλο το ανθρώπινο σώμα. Βλέπουμε λοιπόν, από τα ιστορικά επιχειρήματα, ότι υπάρχουν σοβαροί λόγοι που καθυστερούν την ιατρική πρόοδο για δεκαετίες ή και αιώνες μέχρι να εγκαταλειφτεί μια κακή θεωρία ή πρακτική μέσω της κατάρρευσης της ιατρικής αυθεντίας. Πώς καταρρέουν οι αυθεντίες; Μα η κατάρρευση τους είναι αποτέλεσμα της ελευθερίας να σκεφτόμαστε και να εκφραζόμαστε, όσο τετριμμένο και αν ακούγεται.
Άραγε, γιατί η ιατρική αργεί τόσο πολύ να απορρίψει της κακές πρακτικές και να εφαρμόσει τις νέες και αποτελεσματικότερες; Για παράδειγμα, γιατί η «θεωρία των χυμών» άντεξε από τον 4ο αιώνα π.Χ μέχρι τα μέσα του 20ου αιώνα, γιατί η θεωρία των μικροβίων έκανε σχεδόν 200 χρόνια για να εδραιωθεί, γιατί η αναισθησία άργησε σχεδόν 100 χρόνια να μπει συστηματικά στην κλινική πράξη και να πέσει επιτέλους σιωπή στις χειρουργικές αίθουσες; Είναι αλήθεια ότι υπάρχουν σε κάθε εποχή πολλά διανοητικά εμπόδια να ξεπεραστούν αλλά η πραγματική δυσκολία είναι να δεις αυτά τα εμπόδια. Όλα τα τεκμήρια δείχνουν ότι οι καθυστερήσεις δεν προέρχονται μέσα από την μικροβιολογία, την βιοχημεία, τη χειρουργική, την αναισθησιολογία κτλ, αλλά απ΄ έξω. Το βασικό εμπόδιο που καθυστερεί την πρόοδο στην ιατρική είναι ότι οι γιατροί ήταν και είναι ικανοποιημένοι από τις υπάρχουσες θεραπείες (εφόσον δεν υπάρχουν εναλλακτικές) και oι φραγμοί στην πρόοδο της ιατρικής είναι ψυχολογικοί και πολιτιστικοί και όχι διανοητικοί ή πρακτικοί (Wootton 2006). Πιθανά οι γιατροί να ταυτίζονται με τις δεξιότητές τους, ιδιαίτερα όταν κουράστηκαν και ξοδεύτηκαν για να τις αποκτήσουν με αποτέλεσμα να αρνούνται πεισματικά να τις εγκαταλείψουν. Όπως οι χειρουργοί ήθελαν να συνεχίσουν να είναι χειρουργοί, και ήταν τυφλοί στις δυνατότητες της αναισθησίας, έτσι και οι γενικοί γιατροί ήθελαν να συνεχίσουν να είναι γενικοί γιατροί εξ ού και η απροθυμία τους να βάλουν το νυστέρι στη θέση του και να σταματήσουν να κάνουν αφαίμαξη. Δεν είναι τυχαίο ότι το νυστέρι ήταν το σύμβολο του επαγγέλματος και της κοινωνικής τους θέσης ως γιατροί και το κορυφαίο Αγγλικό περιοδικό εξακολουθεί να λέγεται The Lancet (το νυστέρι).
Ως το 1941, τότε δηλαδή που μπήκε σε χρήση η πενικιλίνη και έσωσε πραγματικά πολύ κόσμο, το προσδόκιμο επιβίωσης στο δυτικό κόσμο είχε φτάσει τα 65 χρόνια. Αυτό σημαίνει ότι κακώς η ιατρική και οι γιατροί διεκδικούν όλα τα εύσημα και τη δόξα της υγείας, της πρόληψης και της θεραπείας. Αν θέλουμε πραγματικά να είμαστε δίκαιοι, η σύγχρονη ιατρική προσέθεσε μόνο 15 χρόνια ζωής, που και αυτό τελικά αμφισβητείται (π.χ Thomas McKeown, Η Σύγχρονη Αύξηση του Πληθυσμού, Ivan Illich, Τα Όρια της Ιατρικής). Το προσδόκιμο επιβίωσης το αύξησαν οι κανόνες υγιεινής, που εφαρμόζονταν πριν την εδραίωση της θεωρίας των μικροβίων, και η καλύτερη διατροφή, γιατί οι κοινωνίες έγιναν πιο πλούσιες. Κι αν όλοι αυτοί οι συγγραφείς μιλούν βαρετά και με αριθμούς, ας διαβάσουμε μερικές λέξεις από την «ομιλία ενός εργάτη σ’ ένα γιατρό», ενός πνεύματος όπως του Μπρέχτ:
« Όταν σε σένα ερχόμαστε
Παραμερίζεις τα κουρέλια μας
Και ακροάσαι κάθε σπιθαμή απ’ το γυμνό μας κορμί.
Όσο για την αιτία της αρρώστιας μας
Μια ματιά να ‘χες ρίξει στα κουρέλια μας
Θα σου ‘λεγε περισσότερα. Είναι η ίδια αιτία που φθείρει
Το κορμί μας και τα ρούχα μας».
Φαίνεται ότι η ιατρική δεν έχει μπει ακόμα στο δρόμο της επιστήμης και εν πολλοίς θεωρείται τέχνη. Μπορεί μεν να γίνεται σταδιακά πιο επιστημονική αλλά η διατύπωση θεωριών και η κλινική τους αποτελεσματικότητα δεν είναι σε αρμονία. Κι αν οι Άγιοι ποτέ δεν έλειψαν από καμία κοινωνία, είναι γεγονός ότι και τα καθάρματα δεν θα λείψουν ποτέ. Το πρόβλημα είναι ότι η δεύτερη ομάδα, κρυμμένη πίσω από μια αυθεντία που καταρρέει, θεωρεί ότι έχει το δικαίωμα να εξουσιάζει. Χαρακτηριστικά αυτού του σκεπτικού είναι τα λόγια ενός γιατρού προς τον Γάλλο σύγχρονο φιλόσοφο, στον Alain Renaut, ότι «οι άνθρωποι μόνο στον γιατρό κατεβάζουν τα παντελόνια τους χωρίς να διαμαρτυρηθούν». Επιπλέον, όλη η ιδέα περί της προόδου της ιατρικής συντηρείται γιατί τα βιβλία ιστορίας της ιατρικής τα γράφουν γιατροί για γιατρούς, που οι γιατροί αναγκαστικά μεροληπτούν, που τελικά αυτή η ιστορία ιατρικής είναι ένα κακέκτυπο των βίων Αγίων της Εκκλησίας. Αν προσθέσουμε την ιατρικοποίηση της ζωής από το 1960 και μετά, με τα οφέλη που αποκομίζουν οι φαρμακευτικές εταιρίες και οι εταιρίες μηχανημάτων, τότε είμαστε σε θέση να δούμε μια διαφορετική οπτική από αυτή που σήμερα έχουμε για την ιατρική επιστήμη.
Αν κάτι πρέπει να μας μείνει από αυτή τη συζήτηση δεν είναι η άρνηση της ιατρικής εν γένει αλλά μια κριτική θεώρηση σε ότι θεωρούμε θέσφατο και απόλυτο. Σε μια εποχή που η αυθεντία του πατέρα, του δασκάλου, του αστυνομικού, του πολιτικού, του δικαστή, της Εκκλησίας έχει καταρρεύσει, γιατί άραγε η ιατρική θα πρέπει να μείνει στο απυρόβλητο; Αν κάτι έχει κατακτήσει η Δύση με πόνο και αίμα είναι η ελευθερία να κρίνει κάθε αυθεντία, ακόμα και την επιστήμη. Γιατί άραγε η «υγεία» είναι επαρκής λόγος για να απολέσουμε αυτό το δικαίωμα;
